Сильная боль в части головы при наклоне

Спинальная (субарахноидальная) анестезия с использованием местных анестетиков способна вызвать глубокую аналгезию, мышечную релак­сацию и уменьшить операционную кровопотерю. Аналгезию можно по­лучить и при введении в субарахноидальное пространство других пре­паратов, в основном опиоидов. Об этом будет сказано в конце этого раздела.

Показания

С помощью спинальной анестезии могут осу­ществляться любые операции на нижних конеч­ностях, промежности или органах малого таза. Существуют различные обстоятельства, при которых этот метод анестезии имеет преимуще­ства.

1. Острые или хронические заболевания лег­ких.

2. Необходимость обеспечения глубокой анал-гезии при операциях на нижних конечностях или промежности.

3. Снижение риска возникновения ТГВ или ги­поксии при операциях на нижних конечностях, особенно при переломах бедра. Однако в сравне­нии с общей анестезией спинальная анестезия при таких операциях не улучшает показателей периоперационной летальности.

4. Подавление стрессовых реакций: при спи­нальной анестезии снижается тонус тонкого ки­шечника, что улучшает хирургический доступ во время лапаротомии.

5. В акушерской практике: оперативное родоразрешение через родовые пути, операция кеса­рева сечения, ручное отделение последа — все эти вмешательства могут быть выполнены при спинальной анестезии.

Противопоказания

1. Отказ пациента. Многие пациенты настаи­вают на общей анестезии, так как предпочитают “отсутствовать” во время операции; поэтому они отказываются от спинальной анестезии даже после тщательных объяснений ее достоинств. При использовании спинальной анестезии может быть выполнена внутривенная седатация. Она применяется по просьбе пациента.

 

2. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Спинальная анестезия небезопасна при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся фиксированным сердечным выбросом: стенозы клапанов, И Б С, блокады проводимости, неуправляемая гипертензия или гиповолемия. Недопустимы резкие изменения гемодинамики у пациентов, чья сердечно-сосу­дистая система неспособна гибко противостоять возникающим нарушениям.

3. Патологическая коагуляция.

4. Местные гнойные или системные септичес­кие заболевания.

5. Повышенное ВЧД (люмбальная пункция несет в себе риск вклинивания с последующей смертью ствола мозга).

6. Неврологические заболевания, такие как рас­сеянный склероз (см. соответствующий раздел), служат относительным противопоказанием, так как любые послеоперационные неврологические нарушения относят прежде всего на счет анесте­зиолога.

 

Фармакология

Местные анестетики, введенные в субарахно-идальное пространство, воздействуют прежде всего на корешки спинномозговых нервов; кроме того, они оказывают прямое действие на спинной мозг благодаря диффузии через сосудистую обо­лочку. Некоторые авторы рекомендуют использо­вать адреналин как добавку к местным анестетикам для продления спинального блока. Однако исследования показывают, что клинический эф­фект пролонгированного действия бупивакаина или лидокаина незначителен. Кроме того, сущест­вует принципиальное мнение, что использование подобных добавок может приводить к ишемии ко­решков спинномозговых нервов.

Такие местные анестетики, как бупивакаин, выпускаются в гипербарической по отношению к ликвору форме за счет глюкозилированной осно­вы. Это позволяет управлять распространением местного анестетика и повышает качество блока.

Местные анестетики выводятся из ликвора посредством абсорбции сосудистой оболочкой. Скорость их выведения пропорциональна степе­ни жирорастворимости.

1. Гипотензия. Это наиболее распространенное осложнение, обычно связанное с блокадой сим­патической эффекторной иннервации. Возможно развитие и более высокого блока. Блокада выше Т4/5 захватывает область сердца и приводит к брадикардии, которая снижает сердечный вы­брос. Вероятность развития гипотензии могут уменьшить предварительная внутривенная инфузионная нагрузка и ограничение распростра­нения местного анестетика в необходимых пре­делах. Для коррекции гипотензии могут потре­боваться атропин (при брадикардии), эфедрин (альфа и бетаагонист) и метоксамин (слабый альфаагонист ).

2. Головная боль, возникающая после спинальной анестезии, может быть вызвана напряжени­ем твердой мозговой оболочки в результате гидростатического давления в мозге и последую­щего истечения ликвора. Наиболее часто эти ос­ложнения встречаются у молодых здоровых па­циентов, особенно в акушерской практике. Веро­ятность возникновения головной боли после анестезии можно снизить за счет использования игл не более 25го размера и игл с “карандашны­ми” срезами (игл-копий). Лечение головной боли предусматривает применение простых анальгетиков, повышенный прием жидкости и ограниченный постельный режим. При наличии стойких головных болей может потребоваться заполнение дефекта твердой мозговой оболочки тромбом.

3. Другие осложнения довольно редки и вклю­чают в себя повреждение спинного мозга, эпидуральные гематомы, менингиты и эпидуральные абсцессы, поперечный миелит и слипчивый арахноидит.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

При использовании регионарной анестезии абсолютно необходим полный контакт анестезиолога с пациентом. Нужно объяснить больному все из­менения, возникающие при спинальном блоке. Для беспокойных и чрезмерно волнующихся па­циентов в премедикацию включают бензодиазепины.

Проведение анестезии

Необходимо полное анестезиологическое осна­щение операционной, где выполняется спинальная анестезия. Во время анестезии проводится ингаляция кислорода, а также мониторинг сату­рации гемоглобина кислородом. До введения местного анестетика в субарахноидальное про­странство заблаговременно обеспечивается сосу­дистый доступ. Обязательно строгое соблюдение асептики.

Длительность блока зависит не только от ко­личества введенного препарата. Она может быть связана с использованием приема барботажа, из­менением операционного положения больного, а также с плотностью местного анестетика. Общая доза анестетика также влияет на продолжитель­ность блока.

Послеоперационный период

У пациентов с имевшимся до операции проста­титом (в частности, если им при анестезии по­требовались большие объемы инфузионных средств) в послеоперационный период могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. В этом случае необходимо убедиться в наполне­нии мочевого пузыря и вывести мочу через кате­тер.

Опиоиды, используемые субарахноидально

Опиоидные анальгетики, введенные субарахно­идально, вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем аксональный блок, вызывае­мый местными анестетиками. Опиоиды вызыва­ют аналгезию на спинальном уровне, непосред­ственно взаимодействуя со своими рецепторами в задних рогах спинного мозга. Проникновение через мозговые оболочки и покровные ткани — характеристика жирорастворимости препарата: чем выше липофильность, тем быстрее диффу­зия. Подобно местным анестетикам, опиоиды удаляются из субарахноидального пространства путем всасывания сосудистой оболочкой, причем скорость выведения пропорциональна степени их растворимости в жирах.

Опиоиды, введенные интратекально, способ­ны оказывать некоторое влияние на рецепторы головного мозга. Это достигается ростральным распространением препарата как за счет диффу­зии и переноса с циркуляцией ликвора, так и за счет абсорбции и переноса с кровью к веществу головного мозга. Достигая своих рецепторов в ЦНС, опиоиды могут вызывать более серьезные побочные эффекты.

1. Зуд. Использование опиоидов субарахноидально может вызвать распространенный кож­ный зуд, особенно у пациентов, не получавших ранее опиоидных препаратов.

2. Тошнота и рвота отмечаются столь же часто.

3. Позднее угнетение дыхания — наиболее опасным является осложнение, возникающее в первые 12 ч после введения препарата. Отсро­ченное угнетение дыхания менее характерно для препаратов с более высокой степенью раствори­мости в жирах, поскольку они легче диффунди­руют в ткани мозга, чем депонируются в ликворе. Отсроченная вентиляционная недостаточ­ность вероятна у пациентов, получавших опиоиды дополнительно по другим путям введения, а также в случае тяжести общего состояния и на­личия предоперационных вентиляционных нару­шений дыхания. Опасность летальных осложне­ний ограничивает интратекальное применение опиоидов. Считается, что при использовании этого метода в послеоперационный период паци­енты обязательно должны находиться в зоне ин­тенсивного наблюдения.

Ключевые вопросы:

Источник: http://anesteziologiya.com/keys/spinalnaya-anestez...

  • Автор: JaLi
  • 20.05.2015, 22:59
  • Посмотрели: 2871


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Девушка курит и ласкает себя