Санатории по лечению желудочно-кишечного тракта подмосковья марфино

Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в фармакологии абдоминальной боли.

Е.К. Баранская


УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин)     
 
Боль занимает главенствующую позицию в клинической картине множества заболеваний, и  выяснение ее причин практически всегда  задает основное  направление диагностическому процессу. Мастерство владения навыками непосредственного обследования больного, семиотикой боли в значительной мере определяет уровень компетентности врача, его диагностические успехи и эффективность  лечения пациентов.   
Боль в животе принято рассматривать среди специальных симптомов боли,  таких как головная боль, боль в спине, боль в грудной клетке, кардиальная боль и др.  Абдоминальная боль имеет характерные клинические проявления, специфические причины и  механизмы развития, свою фармакологию. Известно, что в практике специалиста-гастроэнтеролога абдоминальная боль – самый частый симптом, но его не следует относить к сугубо  «гастроэнтерологическим»,  т.к.  врачи других специальностей  ежедневно сталкиваются с жалобами пациентов  на боль в животе.    Основная трудность и проблема распознавания причин боли в животе заключается в нарушении «золотого» правила диагностики: «основные,  клинические методы исследования, - расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация, определяют  диагноз и выбор дополнительных исследований -  лабораторных и инструментальных, которые лишь дополняют и уточняют диагноз». Недостаточная уверенность врача в собственных силах, недооценка клинических данных, полученных   самостоятельно при  детализации жалобы на боль в животе, сборе анамнеза, осмотре больного, пальпации, аускультации живота приводят к потере наиболее важной информации о боли. Это лишает врача возможности обдумать и выдвинуть клиническую концепцию диагноза. Клинический подход к больному занимает много времени, трудоемок, утомителен, что делает его все менее популярным. Проще после знакомства с больным выписать направления на инвазивные исследования, дорогостоящие анализы, часто не обоснованные в данной ситуации. Излишнее упование на заключения  «консультантов», результаты пусть даже самых эффективных, высокотехнологичных исследований  затягивают диагностику и лечение пациентов, испытывающих мучительную боль в животе.    По отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE) точность диагностики причин боли в животе  к началу XXI века  составляла лишь 50%, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель.  У половины пациентов после первичного  обследования причина боли так и  оставалась  невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60%. Условно у человека выделяют два основных типа боли – ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов – ноцицепторов, и нейропатическую, которая развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.    
Среди болевых рецепторов выделяют 3 типа висцеральных ноцицепторов.
Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточнике, мочевом пузыре и матке.
Ноцицепторы «интенсивности»,  реагируют на слабые механические стимулы. Они способны увеличивать количество разрядов при нарастании силы возбуждения, кодируя интенсивность стимула. Такие рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре. «Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, атрофией, некрозом ткани  внутренних органов, что обуславливает длительную диффузную боль.    
К периферическим медиаторам боли относятся специфические вещества - алгогены, которые при повреждении  ткани концентрируются в зоне болевых рецепторов и осуществляют  инициацию проведения болевой реакции. Кроме того, они  повышают чувствительность ноцицепторов к последующим раздражениям, т.е. сенсибилизируют их.    
Классификация абдоминальной боли  продиктована практическими   подходами к пациенту. (табл.1)

Таблица 1. Клиническая классификация  абдоминальной боли

 
1.  По нейропатологической природе и характеру проведения Висцеральная Париетальная (соматическая, перитонеальная, соматопариетальная) Отраженная (референтная)
2.  По длительности и течению Острая «хирургическая» («острый живот») Острая «не хирургическая» Хроническая органическая Хроническая функциональная
3.  По ведущему патологическому процессу Воспалительная Сосудистая Ишемическая Обструктивная Ретенционная Дистензионная Онкологическая Неврологическая Травматическая  Двигательная  - гиперкинетическая, гипокинетическая,  атоническая (паретическая)
4.  По синдрому поражения определенного органа  
Пищеводная боль  
Язвенная боль  
Билиарная колика  
Панкреатическая боль  
Кишечная колика  
Почечная колика
Гинекологическая боль
Прокталгия
Брюшная жаба     

Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых  вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям.  Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной   боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной (параумбиликальной)  и гипогастральной областью. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки - в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза - в гипогастральную. (рис.1) При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, значительно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, напр. при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в  котором боль стихнет.    

Рис.1. Проекции висцеральной боли.

 
Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и  диафрагмальными нервами. По своему характеру она соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины  на переднюю брюшную стенку. Проекции париетальной боли хорошо известны и представлены на рис.2.  

Рис.2. Проекции париетальной боли.

  
Интенсивность боли не всегда представляется надежным помощником в диагностике. Она зависит от токсичности, объема и скорости поступления повреждающего стимула, воздействию которого подвергается брюшина.   Париетальная боль может быть нестерпимой,  «кинжальной»,  напр.  при перфорации язвы желудка,  остром панкреатите, что объясняется выбросом кислого содержимого желудка или панкреатического  сока, насыщенного протеолитическими  ферментами. Напротив, вначале развития воспаления, обусловленного, к примеру, каловым перитонитом,  боли могут быть умеренными и вполне терпимыми.    При воспалении брюшины боль усиливается под влиянием малейшего давления или растяжения, поэтому больные затихают, лежат неподвижно. Часто они принимают в постели характерную «позу эмбриона», лежа на боку с подтянутыми к животу коленями для ограничения движения  брюшины даже при дыхании     Признаком раздражения брюшины  служит непроизвольный тонический спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте. Бережная пальпация живота позволяет обнаружить отчетливый симптом мышечной защиты,  положительный симптом Щеткина-Блюмберга над областью боли, «доскообразный» живот, напр. при перфоративном перитоните.       
При отраженных болях зона восприятия боли удалена от пораженного органа, как это бывает  при холецисто-кардиальном синдроме, гастралгическрй форме стенокардии и инфаркта миокарда, остром аппендиците с атипичным расположением аппендикулярного отростка, поддиафрагмальном абсцессе и других состояниях. В основе феномена отраженной боли лежит конвергенция висцеральных афферентных волокон на уровне нейронов второго порядка спинного мозга с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента. Как правило, отраженные боли четко локализованы, могут ощущаться поверхностно на коже и более глубоко, в  мышцах.  Отраженные боли,  возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и доминируют в картине заболевания.  
По продолжительности и течению боли разделяют  на острые и хронические.  Острыми принято называть боли, которые возникли на протяжении нескольких минут, часов, не более суток. К хроническим относятся боли, беспокоящие на протяжении 3-х месяцев и  более. (3)   По течению,  т.е. изменению интенсивности во  времени,  боли подразделяют на нарастающие (прогрессирующие), постоянные (монотонные), убывающие (регрессирующие), перемежающиеся. (рис.3)
    

Рис.3.Графические изображения различных вариантов боли в животе по характеру их течения

 
    
При острых катастрофах в брюшной полости, напр. при разрыве аневризмы аорты, интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает (кривая А на рис.3). Для больных с острыми коликами в животе (билиарной, кишечной, почечной) характерна схваткообразная боль, которая, то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени (кривая Б). Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. При этом, она приобретает прогрессирующий или постоянный  характер, напр. в случаях развития острого холецистита или аппендицита (кривая В). Напротив, хроническая висцеральная боль имеет  приступообразное течение - медленно нарастает и затем  постепенно утихает (кривая Г на рис.3), что характерно для обострения язвенной болезни, хронического панкреатита и т. п.(4)     Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой «острого живота»  характерна нарастающая тяжесть общего состояния, страдальческое выражение лица, бледные с землистым оттенком влажные кожные покровы, заостренные черты лица («маска Гиппократа»). Выражены симптомы интоксикации – тошнота, головокружение, сухость языка, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный пульс, что сопровождается нарастанием шокового индекса (соотношение частоты пульса и систолического давления).   Аускультация живота обязательно входит в программу наблюдения пациентов с острой болью, поскольку  постепенное ослабление звучности перистальтических кишечных шумов вплоть до  полного их отсутствия характерно для острой атонии кишечника любого генеза, а постоянные звонкие шумы могут выслушиваться при усиленной перистальтике вначале развития механической кишечной непроходимости.   Подробный анамнез помогает в определении именно причин боли. Острые боли редко развиваются на фоне полного благополучия «как гром среди ясного неба». Такое начало характерно, лишь для острого аппендицита, что обуславливает диагностические ошибки и высокую летальность при этой патологии. В одних случаях болям может предшествовать симптом язвенной диспепсии с последующей перфорацией язвы и перитонитом, в других – чрезмерное переедание, длительное отсутствие стула, тяжелые полостные операции, что приводит к атонии кишки и  непроходимости. Высока вероятность острой боли у больных с желчнокаменной болезнью,  воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом),  у пациентов с дивертикулами толстой кишки, грыжами передней брюшной стенки и т.д               
Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, лиц пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, печеночной, почечной недостаточности, сахарном диабете, травмах, ожогах. У них нередко наблюдается клиника «острого живота»  без интенсивной боли, без лихорадки, с быстрой генерализацией воспаления по брюшине, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и неблагоприятным прогнозом. При появлении боли в животе у таких больных  настоятельно рекомендуется госпитализация и  интенсивное наблюдение совместно с хирургами.      
Известно, что больным с острыми болями в животе противопоказаны спазмолитические препараты и анальгетики до определения  причины боли. Однако, после постановки диагноза и при отсутствии необходимости экстренного оперативного вмешательства лечение спазмолитиками в совокупности с парентеральной детоксикационной терапией, переливанием жидкостей, плазмозамещающих средств и введением антибиотиков составляет основу лечения. Исключением служит подозрение на мегаколон и   угроза  кишечной непроходимости. Спазмолитики, особенно из группы холиноблокаторов, могут усилить механизмы патологии и усугубить течение заболевания вплоть до развития острой кишечной непроходимости.    
В настоящее время более отчетливо выступает группа острых заболеваний, которые сопровождаются так называемой острой  «не хирургической» болью в животе. Лечение подобных заболеваний на ранних стадиях возможно неоперативным путем.     Прежде всего, это  острый панкреатит,    тактика лечения  которого кардинально изменилась   за последние 10 лет. Широкомасштабные мультицентровые контролируемые исследования сравнения различных подходов к ведению больных с острым панкреатитом достоверно доказали, что лечение с применением адекватного восполнения жидкости, эффективной обезболивающей, массивной противовоспалительной, детоксикационной терапией без раннего оперативного вмешательства на поджелудочной железе более эффективна. При таком подходе показатели смертности от острого панкреатита и его осложнений достоверно ниже, чем  при экстренном хирургическом вмешательстве (5).   
Синдром Огилви (син. - острая псевдообструкция толстой кишки, острый нетоксический мегаколон)   при раннем выявлении и консервативном ведении с помощью декомпрессии толстой кишки  и введения неостигмина, также, как правило, разрешается  без оперативного  вмешательства.   (6)   Тем не менее, наблюдение таких пациентов должно  осуществляться в условиях хирургического отделения и принимать решение о тактике  ведения больного должны специалисты в области абдоминальной хирургии. От гастроэнтеролога и терапевта зависит, насколько рано будет распознана патология, что поможет избежать травмирующих оперативных вмешательств.      
Хронические боли в животе  подразделяют на органические и функциональные. В зависимости от основного патологического процесса органические  боли делят на обструктивные и ретенционные, связанные с нарушениями проходимости или задержкой продвижения содержимого по пищеварительному тракту, системам билиарных, панкреатических протоков; дистензионные, обусловленные чрезмерным расширением отделов ЖКТ и протоков; воспалительные; ишемические (сосудистые);  перфоративные; онкологические; нейропатические.     
Связь боли с приемом пищи оценивается в трех направлениях. Во-первых, по времени появления. Как известно, боли подразделяются на ранние, возникающие сразу  после еды, и поздние, которые появляются через 1-1,5 часа после еды, что служит стандартом различия клиники язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. К сожалению, мало известно, что интенсивные боли, постоянно возникающие во время еды, служат достаточно надежным признаком ишемического колита, диагностируемого крайне редко. Второе – это связь боли с составом пищи. Важно выяснить реакцию на жиры, которые стимулируют билиопанкреатические боли, на острую пищу, которая вызывает боли при рефлюкс-эзофагите. Молочные продукты могут провоцировать боли в мезогастрии, сопровождающиеся вздутием живота и диареей при  дисахаридазной ферментативной недостаточности,  а мучные продукты вызывают аналогичные проявления при целиакии. И, наконец, низкая толерантность к нагрузке, связанной с объемом пищи, появление боли при приеме небольших порций, должна насторожить врача в отношении ишемического колита, ахалазии кардии, стеноза привратника, в том числе злокачественной этиологии.     Больные   называют  боли по аналогии с характером  воздействия известного стимула или эмоционального эффекта  ноющими, колющими, режущими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, стреляющими, жгучими, пронзающими, пекущими и т. д.   Боли могут восприниматься как тяжесть  или дискомфорт, чаще  в эпигастрии (при нарушении эвакуации пищи из желудка) и в  правом подреберье (при патологии печени и билиарного тракта). Чувство болезненного кома при глотании возможно при эзофагоспазме и globus histericus, а  «кола» в спине при билиарной колике. Однако в гастроэнтерологии мы не имеем такой высоко специфичной боли как сжимающие стенокардитические боли в кардиологии, поэтому окраска боли не играют ведущей роли в диагностике.                
Синдромный подход к  оценке боли в животе отличает выделение частных особенностей боли, характерных для  поражения определеного органа брюшной полости или малого таза, - это так называемые пищеводные боли, язвенные боли, панкреатические боли, билиарная колика, кишечная колика, прокталгия, почечная колика, гинекологическая боль, брюшная жаба и т.д.  (табл.1)  Такая оценка может применяться  в качестве  предварительного диагноза, при указаниях в анамнезе на перенесенные аналогичные состояния и заболевания, а также при безусловных признаках синдрома. Например, боль высоко в эпигастрии, которую  сопровождает изжога и которая купируется антацидами – это, скорее всего, пищеводная боль, характерная для ГЭРБ.  Злоупотребление синдромным подходом ведет к диагностическим штампам и «мифам» о боли в животе. Например, принято считать, что голодные ночные боли – это обязательно язвенные боли. Однако по ночам боли возникают и при заболеваниях поджелудочной железы, в том числе при раке железы,  при билиарной колике,  при гинекологической патологии и т.д. Ночные боли всегда подозрительны на наличие органического и даже злокачественного заболевания у пациента, в то время как отсутствие боли по ночам при выраженной боли в дневное время более характерно для функциональной патологии.   
Хроническая функциональная боль в животе – это диагноз исключения.  Признаки, исключающие диагноз функциональной боли в животе перечислены в табл.2.  

Табл. 2. Признаки, исключающие диагноз функциональной абдоминальной боли.

 
1.Немотивированная потеря массы тела
2.Ночные боли
3.Начало заболевания в возрасте после 50-ти лет
4.Лихорадка
5.Любые изменения, выявленные при непосредственном исследовании больного (гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов и т.д.)
6.Любые изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови (положительная реакция  на скрытую кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия, гипергликемия и т.д.)
7.Любые изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (желчные камни, дивертикулы толстой кишки, кисты поджелудочной железы, расширенный общий желчный проток и т.д.) 
Проблема рационального обезболивания в гастроэнтерологии имеет свои особенности. Универсальным патофизиологическим эквивалентом хронической  боли в животе служит спазм гладких мышц  стенки желудочно-кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков. Это объясняет особенности выбора препаратов первой ступени для обезболивания. Именно спазмолитические препараты прочно удерживают лидирующие позиции при лечении боли слабой и средней интенсивности. Клиническими примерами выбора препаратов первой ступени может служить лечение больных функциональной диспепсией, пациентов  с СРК легкого течения, с дискинезиями желчевыводящих путей, а также лечение обострения язвенной болезни до назначения эрадикационной терапии инфекции H.pylori, обострения ЖКБ  до выполнения холецистэктомии и т.д. При этом рекомендуются следующие спазмолитические препараты: бускопан (бутилскополамин) из группы холинолитиков, дюспаталин (мебеверин) их группы блокаторов натриевых каналов, папаверин, но-шпа (дротаверин) из группы ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, спазмомен, метеоспазмин и др.    На второй ступени, при  длительных и усиливающихся болях в животе  ведущим механизмом, поддерживающим ощущение боли, становится нарушенное восприятие боли (процесса ноцицепции), что объясняет неэффективность монотерапии спазмолитиками и заставляет больного обратиться  за помощью к врачу. Возникает необходимость присоединить к лечению блокаторы серотониновых рецепторов, нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики и психотропные средства.   На третьей ступени оказываются пациенты с чрезвычайно интенсивными, устойчивыми к лечению онкологическими болями в животе, панкреатической болью, болевой формой СРК тяжелого течения, хроническим ишемическим колитом. У таких больных наблюдается тяжелая дезадаптация ноцицептивных структур центральной нервной системы, выраженная психопатологическая симптоматика  и соответственно в  лечении  на первый план выступает применение психотропных средств, ненаркотических анальгетиков и даже наркотиков. (рис.4)   
По механизму действия спазмолитики подразделяются на два класса лекарственных средств: 1) миотропные спазмолитики, оказывающие прямое влияние на биохимические процессы в гладкомышечных клетках, либо избирательно действующие на отдельные гладкомышечные органы; 2) нейротропные спазмолитики, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или в окончаниях вегетативных нервов.     
Оба класса спазмолитических препаратов относятся к древнейшим  лекарственным средствам, ведущих свою родословную от алколоидов снотворного мака (Papaver somniforum)  и красавки обыкновенной, белладонны или сонной одури (Atropa Belladonnae), применявшихся еще во времена Гиппократа.  Среди современных прямых «потомков» нейротропных спазмолитиков из группы холинолитиков в мире широко применяется бускопан (бутилскополамин). Бускопан ( по химическому строению -гиацина-N бутилбромид),  препарат естественного происхождения, который является производным алколоидов дурмана.    
Бускопан относится к высокоселективным холиноблокаторам, избирательно подавляющим высвобождение ацетилхолина в области периферических окончаний мускариновых рецепторов первого и третьего типа, которые локализуются преимущественно в стенке желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и билиарных протоков. Бускопан оказывает одновременно ганглиоблокирующее действие, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам метаанализа многочисленных мультицентровых контролируемых исследований. При этом препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен выраженного атропиноподобного системного  действия. У некоторых больных при длительном лечении могут наблюдаться умеренные побочные эффекты, такие как нарушения аккомодации, мидриаз, сухость во рту и тахикардия, которые, как правило, не нарушают качество жизни больного, связанного с лечением.        Абсорбция бускопана при пероральном приеме составляет 8%-10%, при ректальном введении – 3%. При этом низкая абсорбция не влияет на активность спазмолитического действия. В связь с белками плазмы крови вступает 3%-11% абсорбированного препарата. Максимальная концентрация препарата в плазме  наступает через 1-2 часа после перорального приема и составляет около 4,4 нг/мл, т.е. терапевтический эффект препарата достигается малыми дозами бускопана. Свидетельством избирательности действия бускопана является высокое накопление препарата в гладкой мускулатуре, превышающую концентрацию в плазме крови. Для бускопана характерно быстрое наступление спазмолитического действия – через 20-30 мин после приема внутрь и длительное сохранение эффекта на протяжении 2-6 часов. Препарат выводится в неизмененном виде через почки. Период полувыведения составляет  4,2 часа. Существенным преимуществом бускопана служит его низкая биодоступность, т.е. небольшое количество препарата, которое попадает в системный кровоток. Для бускопана этот показатель составляет 1%. Препарат преимущественно концентрируется в спазмированных участках гладких мышц органов-мишеней.  Низкая биодоступность обеспечивает минимально выраженные системные эффекты препарата. По этому показателю бускопан выгодно отличается от дротаверина (но-шпы), биодоступность которого  составляет 25-91%, обеспечивая выраженное системное действие. Препарат отпускается без рецепта врача в таблетках, покрытых сахарной оболочкой  и суппозиториях по 10 мг. Рекомендуемые дозы бускопана 1-2 таблетки или 1-2 свечи 3-5 раз в день.      
Таким образом,  бускопан служит наиболее мощным, эффективным, быстро купирующим боль современным спазмолитиком, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам первой необходимости и может быть рекомендован для широкого применения как препарат первого выбора в лечении спастической абдоминальной боли.   
В заключение хотелось бы еще раз напомнить врачам, что боль в животе – это свидетельство не только физического страдания но и тяжелейшая психоэмоциональная, стрессовая ситуация в жизни больного, которая существенно снижает качество его жизни и нарушает трудоспособность. Врач не должен допускать ситуаций, при которых пациент неделями испытывает боли в животе, и ждет пока врач определит ее причину и только после этого начнет его лечить.  В первую очередь врач должен избавить пациента от страданий и назначить современную безопасную и эффективную симптоматическую терапию боли.

Источник: http://www.gastrohep.ru/patient-center/

  • Автор: Абильбер
  • 03.03.2015, 01:53
  • Посмотрели: 2901


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Скачать бесплатно векторный клипарт курить запрещено