Рестеноз что это

В настоящее время в большинстве развитых стран заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) приняла характер настоящей эпидемии. В Республике Беларусь на долю ИБС приходится 58,6% кардиальной смертности.

Основой ишемической болезни сердца признано атеросклеротическое стенозирование коронарных артерий. Одним из главных методов лечения стенозов коронарных артерий является ангиопластика. Под термином «ангиопластика» подразумеваются все эндоваскулярные методы, направленные на восстановление просвета стенозированного сосуда [1].

Первостепенные задачи эндоваскулярного лечения — снижение риска смерти и инфаркта миокарда, уменьшение симптомов ИБС [3].

Впервые чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) как метод лечения стенозов коронарных артерий у больных ИБС предложил в 1977 г. А. Gruntzig [4]. Суть данного метода заключается в подведении к стенозированному участку, находящемуся на катетере, нераскрытого баллона c последующим его раздуванием [2]. В результате происходит механическое растяжение сосудистой стенки [4]. Определенная роль также отводится микроразрывам интимы, через которые в субэндотелиальное пространство проникает кровь, эстеразы которой осуществляют дополнительный лизис атероматозных масс и их удаление из субэндотелия. Результат лечения зависит от степени выраженности и соотношения перечисленных выше механизмов [2].

A. Gruntzig ограничил показания к проведению вмешательства наличием у больного однососудистого поражения с локализацией стеноза в проксимальных сегментах коронарного русла, сохранной функции левого желудочка (ЛЖ) и стабильной стенокардии напряжения, рефрактерной к консервативной терапии [1].

Несмотря на значительное симптоматическое улучшение, после проведения баллонной ангиопластики (БА) имеется определенный риск осложнений: в течение первых 6 мес после эндоваскулярного вмешательства у 25—30% больных в связи с развитием рестеноза может возникнуть необходимость в выполнении повторных процедур реваскуляризации миокарда (ЧТКА или аортокоронарное шунтирование (АКШ)). При этом госпитальная смертность составляет 0,5—1,5%, в 0,2—0,3% случаев больные нуждаются в проведении экстренного АКШ, у 1—3% отмечается инфаркт миокарда [10].

В настоящее время в связи с ростом мастерства интервенционных кардиологов, совершенствованием применяемого оборудования и антиагрегантного протокола, активным внедрением новых типов стентов и, следовательно, расширением показаний к интервенционному лечению на долю пациентов с однососудистым поражением приходится 35—55% общего числа ежегодно выполняемых в мире эндоваскулярных вмешательств [13]. В последние 4—5 лет появились публикации о выполнении эндоваскулярных вмешательств у больных с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий.

У пациентов с множественным заболеванием сосудов малого диаметра (< 2 мм) ЧТКА может быть единственным способом лечения, поскольку в таких сосудах сложно установить стенты. При лечении подобных поражений часто используют повторную дилатацию [19].

На рост осложнений при ЧТКА у больных с множественным стенозированием коронарных артерий указывает B. Meier. Основным осложнением данной процедуры называют рестеноз, достигающий 30—50% за 6 мес, который требует повторной реваскуляризации у 20—30% больных. Для пациентов с кальцинозом коронарных артерий требуется повышенное давление при БА, однако это нередко приводит к диссекции сосуда с последующим тромбозом [20].

Несмотря на преимущества ЧТКА, данный метод имеет существенные недостатки. Возникающая в ходе ангиопластики баротравма сосудистой стенки индуцирует развитие ряда осложнений, что, в свою очередь, снижает клинический успех ЧТКА. Наиболее грозным осложнением является острое закрытие “леченого” сосуда, наблюдаемое в 3—8% случаев. Основными причинами окклюзии служат тромбоз коронарной артерии, диссекция сосудистой стенки и ангиоспазм. В незначительном проценте случаев возникают такие осложнения, как перфорация коронарного сосуда, формирование сосудистых аневризм, острая сердечная тампонада.

В 20% случаев при ИБС встречаются множественные поражения коронарных артерий. ЧТКА при данной патологии ассоциируется с большой сложностью и невысокой эффективностью. Выполнение ангиопластики всего одной артерии при трехсосудистом поражении может обеспечить хороший клинический результат, а дилатацию оставшихся стенозов можно провести либо вторым этапом, либо в отдаленном периоде при установлении прогрессирования атеросклеротического поражения или возникновении рестеноза [18].

На сегодняшний день большинство авторов выделяют следующие варианты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда [16]:

1) полная анатомическая реваскуляризация – дилатация всех стенозов свыше 50% в сосудах более 1,5 мм в диаметре;

2) полная функциональная реваскуляризация — дилатация только тех стенозов, которые могут вызвать ишемию (вариант — ангиопластика так называемой «симптом-связанной» артерии);

3) неполная функциональная реваскуляризация — невозможность дилатации одного или более стенозов, которые могут вызывать ишемию миокарда.

Цель многососудистой ангиопластики — устранение клинических симптомов и повышение толерантности к физической нагрузке, что может быть достигнуто путем устранения нескольких стенозов, вызывающих ишемию [15].

Рутинная ангиопластика стенозированных сосудов, снабжающих нежизнеспособный миокард, или умеренных («пограничных») стенозов (50—60%) в сосудах небольшого диаметра не является необходимой для достижения хороших непосредственных и отдаленных клинических результатов [5].

По данным исследования BENESTENT 1, оптимальный результат ЧТКА — достижение резидуального стеноза менее 30% по диаметру. Через 12 мес частота рестеноза у больных с оптимальным результатом ЧТКА составляет 16%, в группе стентирования — 22%, выживаемость без клинических событий отмечается в 77% случаев [4].

Таким образом, основным ограничением применения баллонной ангиопластики является рестеноз внутри стента в течение 6 мес после процедуры. Однако в случае достижения оптимального ангиографического результата ЧТКА — эффективный эндоваскулярный метод лечения стенозов коронарных артерий у больных ИБС.

На сегодняшний день целью лечебной тактики в терапии стенозирующего атеросклероза является восстановление адекватного кровоснабжения в зоне ишемии [3]. Для ее достижения используются аортокоронарное шунтирование и интервенционные методы (направленная и ротационная атерэктомия, лазерная ангиопластика, стентирование) [9].

АКШ впервые было выполнено в 60-х годах ХХ в. По мере совершенствования хирургической техники снижалась операционная летальность и улучшались отдаленные результаты [20]. В 80-х годах АКШ по праву стало «золотым стандартом» в лечении ИБС [24].

Основное преимущество АКШ — продолжительное сохранение результата вмешательства при использовании артериальных кондуитов. К 5-летнему сроку остаются проходимыми 80,3% венозных и 95,7% артериальных шунтов, к 10-летнему сроку — 67% и 90,3% соответственно [13]. Другим существенным достоинством АКШ является возможность проведения эффективной реваскуляризации независимо от морфологии артериального поражения [7]. АКШ показано при выраженном коронарном атеросклерозе, особенно на фоне сниженной сократительной функции ЛЖ и одновременного поражения главных питающих сосудов.

В то же время хирургические методы имеют недостатки [18], например выключение кондуита из кровотока, что связано с быстрым появлением в трансплантате атеросклеротических и фиброзных изменений, а также с развитием вазоспазма и тромбоза шунта [15]. Другими недостатками АКШ являются необходимость выполнения торакотомии в ходе вмешательства, потребность в наличии специального дорогостоящего оборудования для проведения операции [3,4].

К принципиальным различиям между АКШ и эндоваскулярным лечением относятся возможность многократного выполнения эндоваскулярных процедур с достаточно низким риском осложнений, отсутствие потребности в общей анестезии и экстракорпоральном кровообращении. Вследствие этого цель хирурга при АКШ — достижение максимально полной реваскуляризации миокарда, шунтирование всех стенозированных на 50% и более артерий диаметром свыше 1 мм [22].

Таким образом, несмотря на ряд неоспоримых преимуществ, хирургические методы не позволяют полностью решить проблему “лечения” пораженных атеросклерозом артерий, что послужило толчком для развития менее травматичных и более дешевых интервенционных методов лечения ИБС.

Основоположниками стентирования были J. Puel et al. и U. Sigwart, которые в 1986 г. произвели чрескожную имплантацию металлического стента в коронарную артерию человека [6].

Стенты улучшают кратковременный и долгосрочный прогноз после ЧТКА. Лечение множественных поражений с помощью стентов было не очень распространено из-за высокого риска тромбоза и рестеноза в области имплантации. Однако по мере совершенствования техники раскрытия стентов и антиагрегантного протокола ведения пациентов результаты стентирования значительно улучшились [13].

Основные показания для выполнения коронарного стентирования — осложнения ЧТКА и других эндоваскулярных методов лечения, а также снижение риска рестеноза в течение 6 мес после процедуры [4].

Первостепенным показателем рестенозирования является повышение частоты неблагоприятных сердечных исходов на 6–й месяц после имплантации.

В мире ежегодно выполняется более 2 млн эндоваскулярных вмешательств у больных с коронарной патологией [23]. В настоящее время доля больных с распространенным многососудистым поражением, которым проводятся эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, колеблется от 60 до 75%. С середины 80-х по 1996—1997 гг. отмечался неуклонный рост числа проводимых эндоваскулярных вмешательств. В настоящее время такого роста не наблюдается, и цифра поступления больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий стабильна. В мире ежегодно выполняется более 600—750 тыс. процедур у пациентов с множественным поражением коронарного русла [21].

Множественным поражением венечных артерий большинство авторов считают наличие гемодинамически значимых (более 50% по диаметру) сужений в системе двух или трех основных крупных эпикардиальных артерий – передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), правой коронарной артерии (ПКА), огибающей ветви (ОВ) при правом или сбалансированном типе коронарного кровообращения, ПМЖВ и ОВ при левом типе. Это отражено в протоколах проведения крупнейших рандомизированных исследований [16].

Данная классификация не полностью учитывает значение дополнительного поражения крупных боковых ветвей —диагональной ветви (ДВ) системы ПМЖВ, ветви тупого края (ВТК) или заднебоковой ветви (ЗБВ) системы ОВ левой коронарной артерии, хотя задача определения объема и последовательности выполнения реваскуляризации миокарда соответствует таковой при многососудистом поражении. Наличие множественных стенозов одной артерии, стенозов крупных боковых ветвей в дополнение к стенозированию «основных» артерий, диффузное поражение — все это значительно затрудняет как классификацию, так и оценку возможности проведения процедуры и прогнозирования множественном поражении, определение объема и последовательности устранения сужений [9].

Стратегия своевременного стентирования при множественных поражениях коронарных артерий основывается на необходимости экстренного стентирования у 1/3 пациентов с острым инфарктом миокарда [11].

Дополнительное стентирование приводит к снижению уровня рестеноза, но не избавляет от основных неблагоприятных сердечных исходов. J. Ormiston [2] высказал предположение, что стентирование может быть использовано и при стенозах большой протяженностью без увеличения риска рестеноза.

De Scheerder [5] сравнил имплантацию множественных коротких стентов с длинными при лечении стенозов большой протяженности. Его исследование показало отсутствие разницы сердечных исходов через 3 и 6 мес. Однако он пришел к выводу, что имплантация одного длинного стента уменьшает время катетеризации, объем контраста и лучевой нагрузки, действующей как на пациента, так и на врача, выполняющего процедуру ангиопластики.

R. Hoffmann et al. [5] провели испытания, показывающие преимущества использования одного длинного стента по сравнению с двумя короткими при лечении коронарных поражений с одинаковой длиной. Уровень клинического успеха и ангиографические результаты в этих двух группах были одинаковыми: ангиографический рестеноз на 6-й месяц составлял 38,5% в группе с имплантацией длинного стента и 37,5% в группе с имплантацией коротких стентов.

Методологически при установке стентов интервенционные кардиологи должны руководствоваться следующим условием: длина стента должна превышать длину стеноза и покрывать полностью пораженный участок, простираясь краями от «хорошего» до «хорошего» участка коронарных артерий [3].

В исследовании ARTS (2002) впервые проводилась сравнительная оценка результатов коронарного стентирования и АКШ. Основным отличием результатов этого исследования от предыдущих является снижение частоты повторной реваскуляризации в группе стентирования примерно на 50%. Разницы в смертности между двумя группами по итогам 12-месячного наблюдения не было [18].

F.Versaсi et al. [23] продемонстрировали убедительное преимущество стентирования перед баллонной дилатацией при проксимальных стенозах ПМЖВ: частота рестенозирования после стентирования составляла 19%, после ЧТКА — 40% (Р< 0,02). Показатель выживаемости без кардиальных осложнений через год после вмешательства также был выше у пациентов после эндопротезирования (87% в сравнении с 70% после баллонной дилатации (Р < 0,04)).

Сравнение коронарного стентирования и баллонной ангиопластики в лечении первичных стенозов коронарных артерий в рандомизированном исследовании START, включавшем 452 пациента, 35% из которых имели двух- и трехсосудистое поражение, также показало превосходство непосредственных и отдаленных результатов стентирования [24].

Анализируя данные различных рандомизированных исследований и наблюдений отдельных авторов, можно сделать вывод о высокой частоте непосредственного успеха, достигающей 90—96%, и низкой частоте осложнений при стентировании нескольких коронарных сосудов одномоментно. Однако такая методика сопряжена с более высокой частотой рестенозирования в отдаленном периоде — 18—36% и зависит от количества стентированных стенозов. Следует также отметить, что частота рестенозирования при многососудистом стентировании ниже, чем после многососудистой ЧТКА. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования, как и результаты ЧТКА, находятся в прямой зависимости от количества стентированных стенозов, их локализации, морфологии сужения, диаметра артерии. Тем не менее они превосходят результаты традиционной баллонной ангиопластики [11].

Прямое стентирование. Техника стентирования в классическом варианте предусматривает выполнение предилатации (расширения баллоном) стеноза для облегчения последующего проведения коронарного стента в стенозированный участок артерии. Однако при выполнении предилатации существует риск возникновения диссекции, а ЧТКА, являясь дополнительной травмой для стенки артерии, может привести к фрагментации тромба и распространению тромботических эмболов в дистальное русло [6].

Методика прямого стентирования (без предилатации) позволит значительно уменьшить количество дилатаций и травматизацию стенки артерии, сократить время проведения процедуры и снизить лучевую нагрузку на пациента [6].

При лечении множественных поражений прямое стентирование может иметь несколько потенциальных преимуществ, связанных с уменьшением диссекций и времени процедуры стентирования [9].

А. Colombo [9] описал выборочное локальное стентирование при множественных поражениях коронарных артерий как стратегию агрессивной баллонной ангиопластики со стентированием в локализованных областях больших поражений.

Внутрикоронарная радиационная терапия, или брахиотерапия, при диффузных поражениях коронарных артерий. Метод используется для предупреждения рестеноза при ЧТКА на коронарных артериях и заключается во введении в стеноз проводника с источником радиоактивности (иридий-192, фосфор-32, стронций-90 и др.), который излучает бета- или гамма-частицы. Предполагается, что механизм действия заключается в антипролиферативном влиянии ионизирующего излучения на участок имплантации, где радиация служит эффективным и безопасным средством предупреждения образования большого количества соединительной ткани.

Атерэктомия (направленная и ротационная). Основным методом всех видов атерэктомий является удаление гиперплазии эндотелия или атеросклеротической бляшки, образующих стеноз, с помощью различных модификаций и размеров лезвий, буров эллиптической формы [11].

Основные показания для проведения атерэктомии — выраженные кальцинозы коронарных артерий, не поддающиеся баллонной дилатации, выраженные стенозы в проксимальных сегментах коронарного русла, сложные устьевые и бифуркационные стенозы, что не позволяет устанавливать стенты без предварительного иссечения ткани атеросклеротической бляшки [18].

Осложнения атерэктомии:

1.      Эмболизация дистального русла коронарного сосуда (до 13%).

2.      Окклюзия боковой ветви (1—8%).

3.      Перфорация (1%).

4.      Спазм (2%).

Эффективность направленной атерэктомии сравнивалась с ЧТКА коронарных артерий в трех рандомизированных исследованиях (CCAT, CAVEAT-1, BOAT), а ротационной — в рандомизированном исследовании ERBAC [21]. В них продемонстрировано, что преимущество атерэктомии перед баллонной ангиопластикой, включающее непосредственное увеличение диаметра просвета артерии и первичный успех, не сохраняется. Частота рестеноза и выживаемость без клинических событий через 6 месяцев после процедуры были одинаковыми в обеих группах, а в исследовании ERBAC частота рестеноза была выше в группе, в которой проводили ротационную атерэктомию (57% и 47% соответственно; Р=0,14) [17].

Лазерная ангиопластика. Интервенционные методики — атероэктомия и лазерная ангиопластика — составляют менее 10% общего количества ежегодно выполняющихся в мире интервенционных процедур [19].

Лазерная коронарная ангиопластика уже длительное время используется в эндоваскулярном лечении [3].

Показание для проведения лазерной ангиопластики — хроническая окклюзия. По данным исследования TOTAL, использование лазерного проводника увеличило частоту прохождения хронической окклюзии до 60% по сравнению с 50% при применении обычных (без гидрофильного покрытия) коронарных проводников.

Результаты применения лазерной ангиопластики сравнивались с таковыми после баллонной ангиопластики и представлены в исследовании ERBAC. Непосредственный успех процедуры, частота осложнений в процессе манипуляции в группах, где использовали лазерную и баллонную ангиопластику, были сопоставимы и достоверно не отличались, однако частота развития ангиографического рестеноза через 6 месяцев после процедуры была достоверно выше при лазерной ангиопластике и составляла 59% против 47% [2].

После баллонной ангиопластики рестеноз коронарных артерий через 6 мес развивается в 32—40% случаев [5].

Главным и наиболее серьезным недостатком всех эндоваскулярных методов, в том числе ЧТКА (в большей степени) и стентирования, атерэктомии и лазерной ангиопластики, является процесс рестенозирования, существенно снижающий долгосрочную эффективность эндоваскулярных методов лечения.

В настоящее время выделяют четыре патогенетических звена в формировании процесса рестеноза:

1) ранняя эластическая отдача (“recoil”) – от нескольких часов до нескольких дней;

2) формирование пристеночных тромбов;

3) пролиферация неоинтимы и формирование экстрацеллюлярного матрикса;

4) хронические изменения в геометрии артериальной стенки, включающие миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму.

В отличие от рестеноза стента, где основным механизмом является пролиферация неоинтимы, в развитии рестенозирования после ЧТКА ведущая роль отводится процессу “recoil”. Есть сведения об участии в этом процессе плазменных и тканевых факторов: тканевой тирозинкиназы, эндотелина-1, различных цитокинов (SELAM–1, SICAM–1, sIL–2R, ИЛ–4, ИЛ-8).

Одним из основным факторов, влияющих на результаты и выживаемость после ЧТКА и стентирования, является рестеноз – сужение просвета сосуда более чем на 50% в отдаленном периоде после интервенционных процедур. Клинически рестеноз проявляется как рецидив стенокардии. Установлено, что рестеноз возникает в основном в первые три месяца после установки эндоваскулярного протеза, а разница между третьим и четвертым месяцем составляет 3%. По данным M. Nobuyoshi et al. [16], не отмечалось увеличения частоты рестеноза между 3–6 месяцами и 6–12 месяцами после имплантации стента.

Исследования молекулярных и клеточных механизмов рестеноза в эксперименте и гистологические исследования коронарной артерии (КА) человека при аутопсии показали, что в основе развития рестеноза лежит активация миграции и пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток (ГМК), фибробластов и избыточный синтез внеклеточного матрикса этими клетками, вызванные повреждением. Все это приводит к развитию неоинтимы и неоадвентиции, которые сужают просвет артерии [5].

Сразу после стентирования происходит адгезия и дегрануляция тромбоцитов на интиме поврежденного сосуда. В отличие от искусственной, нативная поверхность интимы представляет собой активную нетромбогенную зону за счет контролируемого выхода биологически активных веществ – простациклина, окиси азота и АДФ, ингибирующих активацию тромбоцитов [11]. Контакт чужеродной поверхности (стента) с кровью инициирует активацию системы свертывания по внешнему и внутреннему пути, приводящую к полимеризации фибриногена в фибрин [15]. Пролиферация ГМК в медии начинается приблизительно через 24 часа после процедуры. Известно, что активация миграции ГМК из медии в интиму является не менее значимым процессом для формирования рестеноза, чем пролиферация. Миграция клеток in vivo начинается через четыре дня и осуществляется с участием различных протеаз, среди которых важную роль играют матриксные металлопротеазы. Далее отложение экстрацеллюлярного матрикса вокруг клеток еще больше увеличивает толщину интимы. Через 3 месяца процесс достигает стабильного состояния, и интима к этому времени состоит на 20% из клеток и на 80% из экстрацеллюлярного матрикса. Механизмы, за счет которых эндотелиальные клетки ингибируют утолщение интимы, неизвестны.

За период с 1994 по 2004 г. были предложены различные способы лечения множественных повреждений коронарных артерий.

Вначале была предложена баллонная ангиопластика, затем применение стентов различной конструкции, длины и диаметра, однако все они были уязвимы из-за прогнозируемого рестеноза.

В последнее время для предупреждения ре-стеноза разработаны стенты с лекарственным покрытием при лечении обширных поражений коронарных сосоудов. Состав лекарственных средств, которыми покрывают стенты, разнообразен, однако механизм их действия сводится к нарушению деления клеток за счет влияния на рибосомальный аппарат клеток эндотелия и ядерные ДНК, РНК в процессе их синтеза [13].

Имплантация стентов с лекарственным покрытием (СЛП) может поставить финальную точку в лечении рестеноза внутри стента (РВС). Показаны впечатляющие результаты проведенных исследований, имеющих различные названия – RAVEL, SIRIUS, TAXUS. В ближайшее время СЛП будут испытаны в лечении множественных коронарных поражений [16].

В исследованиях SIRIUS и RAVEL на большом клиническом материале было показано, что уровень рестеноза для стентов, покрытых рапамицином, через 6 мес составил 0%, а для стента без лекарственного средства уровень внутрисегментного рестеноза достиг 32,3%. Данные исследования SIRIUS привели к изменению стратегии использования стентов в практической кардиологии [1].  

Современные стратегии лечения многососудистых поражений коронарных артерий

Многососудистые поражения коронарных артерий часто являются комплексными (бифуркационные стенозы, стенозы сосудов с малым диаметром и кальцинированные стенозы) [9]. Благодаря улучшению технологии имплантации стентов их установка не вызывает особых проблем, рестеноз остается главным препятствием ЧТКА для множественных поражений коронарных артерий. Однако для пациентов, у которых применяли покрытые лекарством стенты, прогноз благоприятного исхода не изучен и, вероятно, будет предметом исследования в ближайшем десятилетии [18]. 

Преимущества и недостатки стентирования коронарных артерий с учетом применения стентов с лекарственным покрытием и без него

В настоящее время на коронарное стентирование приходится 80—90% всех эндоваскулярных вмешательств. Это связано с высокой эффективностью лечения данной патологии и значительным снижением количества послеоперационных осложнений [11].

В Республике Беларусь это новое направление разрабатывается на базе Республиканского центра рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии на базе Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь, РНПЦ «Кардиология» и Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Стенты покрываются различными полимерами с включением лекарственных средств, что предупреждает образование рестеноза. Спектр лекарственных препаратов самый широкий, но наиболее часто используются противоопухолевые химиопрепараты. Механизм их действия направлен на задержку деления клеток и предупреждение развития пролиферации [10].

В нашем исследовании в качестве лекарственного покрытия использован препарат рапамицин.

Рапамицин (Sirolimus, Rapamycin, Rapamune) – макролид, выделенный из Stephomyces higroscopicus, который нарушает процесс формирования клеточного звена иммунитета [12]. Это природный макроцидический лактон с эффективным иммуноподавляющим, иммунодепрессивным действием. Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для использования в трансплантации почек в 1999 г. Рапамицин подавляет клеточную пролиферацию, блокируя клеточный цикл деления при переходе из Gl в S за счет связывания внутриклеточных рецепторов. Кроме того, комплекс rapamycin-FKBP12 (связывающий белок) подавляет действие ключевой регулятивной киназы, называемой Target Of Rapamycin (mTOR). Ингибирование mTOR сдерживает управляемую цитокинами (IL-1, IL-2, IL-4, IL-7, IL-8 и IL-15) T-клеточную пролиферацию. Это обеспечивает важные результаты, включая подавление семейства кода РНК, необходимого для продолжения клеточного цикла. Подавление mTOR предотвращает вызываемое митогеном понижение регуляции p27 Kipl. Пролиферация клеток гладких мышц ингибируется рапамицином-FKBP12. Человеческая неоинтимальная ткань, растягиваемая при атерэктомии, повышает регуляцию FKBP12 в РНК и белковом уровнях, показывая, что рапамицин может предот-вращать коронарный рестеноз [15].

Системное и местное применение Sirolimus при моделировании рестеноза в коронарных артериях свиней продемонстрировало значительное понижение неоинтимальной гиперплазии. Впервые эффективность Sirolimus-элютинг стентов была показана у пациентов с коронарными заболеваниями в пионерском исследовании First-In-Маn, которое включало 45 пациентов с относительно несложными de novo поражениями [14].

Рапамицин препятствует отторжению трансплантированных органов, снижает скорость вторичного уменьшения диаметра сосуда, расширенного при ЧТКА, препятствует росту злокачественных опухолей и применяется при аутоиммунных заболеваниях [11].

Механизм действия его заключается в нарушении деятельности иммунокомпетентных клеток путем селективного воздействия на Т-лимфоциты с ингибированием экспрессии генов, участвующих в ранних этапах активации Т-лимфоцитов [10].

К эффектам рапамицина относится нарушение функции цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИНФ-γ [15].

Блокируя Т-клеточное звено иммунитета, рапамицин предотвращает инфильтрацию мононуклеаров в области трансплантата.

Биодоступность рапамицина находится в пределах 5—60%. Отмечается его высокое сродство к эритроцитам и белкам плазмы. 10% его связывается с альбуминами, а 84% — с липопротеидами. Препарат элиминирует путем печеночного метаболизма [8].

Пока не существует ни одного универсального способа лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий, протекающего без осложнений.

Изучение сравнительной эффективности стентирования и хирургического лечения многососудистых поражений на сегодняшний день остается актуальным вопросом и предметом клинических исследований. Сравнительные результаты баллонной ангиопластики и коронарного шунтирования, как упоминалось ранее, представлены в 6 крупных рандомизированных исследованиях, по данной теме накоплен большой клинический материал. Опубликованы годичные результаты двух крупных исследований [9].

Первое и наиболее крупное многоцентровое рандомизированное исследование – ARTS trial (Arterial Revascularization Therapy Study), в которое включено 1205 пациентов: у 600 выполнена многососудистая имплантация стентов, у 605 – операция коронарного шунтирования. Суть работы по многим характеристикам была аналогична исследованию BARI [13].

В доступных литературных источниках мы не обнаружили сравнение результатов использования стентов традиционных и с лекарственным покрытием при многососудистом стенозировании.

Применение стентов без лекарственного покрытия при множественном стенозировании коронарных артерий, как было сказано выше, приводит к множественному рестенозу внутри стента уже в первые 6 месяцев после имплантации. В связи с этим, как показывают результаты использования стентов при одно- и многососудистом поражении артерий, данный метод необходимо усовершенствовать, поскольку, по мнению многих авторов, он малоэффективен и приводит к рестенозу в 35% случаев [13].

Альтернативным способом предотвращения рестеноза при стентировании множественных поражений коронарных артерий может быть использование стентов с лекарственным покрытием, таким как рапамицин, таксол, дексаметазон [11].

Анализ имеющихся экспериментальных и клинических данных по лечению ИБС с множественным стенозированием коронарных артерий с помощью стентирования позволяет предположить, что наиболее перспективным для этой цели является применение стентов с лекарственным покрытием [10], которые мы и планируем использовать в своей работе.

Отсутствие единых критериев оценки эффективности стентирования при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий в современной отечественной и зарубежной литературе побудило нас разработать критерии с учетом ангиографических, клинических, а также функциональных и иммунологических показателей. Это позволит оценить в комплексе эффективность стентирования по изменению сократительной функции миокарда левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, снижению концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Несмотря на то что пациенты с однососудистым поражением (за исключением отдельных групп, включающих больных с критическим проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка) имеют неплохие показатели отдаленной выживаемости, при выраженной стенокардии требуется интенсивное консервативное лечение, которое зачастую бывает малоэффективным. Это обстоятельство диктует необходимость выполнения прямой реваскуляризации миокарда посредством АКШ или ЧТКА [3, 12].

Специалистам хорошо известно, что при поражении атеросклерозом одной коронарной артерии в подавляющем большинстве случаев непосредственный клинический эффект достигается после проведенной ангиографической процедуры (ЧТКА или стентирование). Однако при многососудистом поражении коронарных артерий такого значимого клинического эффекта может и не быть, поскольку на результаты процедуры влияют число и степень остаточных сужений, их локализация, распределение жизнеспособного миокарда и ряд других факторов.

Успешность эндоваскулярного вмешательства может быть определена с помощью трех критериев: ангиографического успеха, успеха процедуры и клинического успеха.

1. Ангиографический успех.

Как было отмечено ранее, целью коронарной ангиопластики является устранение стенозирующего поражения. До широкого внедрения стентирования в клиническую практику хорошим ангиографическим результатом считалось достижение резидуального стеноза < 50% (по диаметру) при степени кровотока TIMI-III [11]. В настоящее время в связи с широким применением вспомогательных эндоваскулярных методик (стентирование, атерэктомия и др.) ангиопластика признается ангиографически успешной только в случае достижения степени остаточного стеноза < 20% и степени кровотока TIMI – III в дилатированной артерии и основных ее ветвях [11].

2. Успех процедуры.

Процедура коронарной ангиопластики признается успешной в случае успешной дилатации и/или стентирования стеноза – «мишени», при отсутствии серьезных клинических осложнений госпитального этапа. Если ангиографический успех не достигнут и отсутствуют осложнения, процедура признается неудачной [11].

3. Клинический успех.

Клинически успешной (эффективной) считается коронарная ангиопластика в случае достижения ангиографически значимого восстановления кровотока при отсутствии серьезных осложнений, устранения клинической симптоматики (повышение толерантности к физической нагрузке на два и более функциональных класса) и объективных проявлений ишемии миокарда (по результатам нагрузочных проб). В отдаленном периоде наблюдения процедура признается клинически успешной при сохранении достигнутого на госпитальном этапе результата на протяжении 6 месяцев и более [13].

Основной причиной ухудшения состояния пациентов в отдаленном периоде (снижение первоначальной клинической эффективности вмешательства) является рестенозирование в месте ангиопластики.

Факторы, влияющие на успех коронарной ангиопластики

Успех эндоваскулярного вмешательства (непосредственный и в отдаленном периоде наблюдения) напрямую зависит от успешного устранения стенозирующего поражения венечного русла [3, 9]. Эта зависимость в наибольшей степени прослеживается при поражении одной коронарной артерии. Факторы, влияющие на успех коронарной ангиопластики, можно разделить на две группы — анатомические и клинические.

Под анатомическими факторами понимают морфологическую характеристику атеросклеротического стенозирующего поражения коронарной артерии. В 1988 г. комитет по ЧТКА Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty of the ACC/ AHA Task Force on Assesment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures) на своем рабочем совещании по оценке диагностических и лечебных сердечно-сосудистых вмешательств представил морфологическую классификацию сужений, разработанную с целью прогнозирования сложности процедуры и вероятности развития осложнений [6]. Данная классификация основывалась на наиболее полной для того времени информации о проводимом интервенционном вмешательстве и заключалась в анализе 26 признаков каждого сужения с отнесением каждого стеноза к одному из трех типов – А, В или С. Она позволяла прогнозировать высокую частоту успеха (более 85%) и низкую частоту осложнений для стенозов типа А, а также низкую частоту успеха (менее 60%) и высокую частоту осложнений для стенозов типа С.

Сопутствующие неблагоприятные клинические факторы могут повышать частоту осложнений коронарной ангиопластики независимо от анатомии стенозирующего поражения. К таким факторам риска относят, в частности, возраст более 70 лет, женский пол, нестабильную стенокардию на момент выполнения вмешательства, сердечную недостаточность, сахарный диабет, почечную недостаточность и многососудистое поражение коронарных артерий [8].

Проблема развития внутристентового ре-стеноза при традиционном стентировании требует постоянного внимания и проведения научных исследований с целью разработки новых подходов к его профилактике и лечению [2, 4].

Эффективность лечения во многом зависит от соотношения биохимических маркеров воспаления, генотипа, сопутствующей заболеваемости и характеристик поражения, однако требуются дополнительные углубленные исследования с долгосрочными результатами, включая ангиографию и клинические показатели, отражающие развитие внутристентового рестеноза.

 

Литература

1.      Алекян Б.Г. // Рос. мед. вести. — 2004. — N 4.

2.      Бабуношвили А.М., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. – М., 2001.

3.      Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Данилов Н.М. и др. //Кардиология. – 2004. – N 3. — С. 9—14.

4.      Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца.— М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002.

5.      Бубунашвили А.М., Иванов В.А., Дундуа Д.П. и др. // Кардиология. – 2004. — N 5. – С. 23—29.

6.      Козлов К.Л. Интервенционная пластика венечных артерий. – СПб.: Элби, 2000.

7.      Савченко А.П., Матчин Ю.Г., Смирнов М.А., Лякишев А.А.// Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1999. — N 4. – С. 4—13.

8.      Bata I.R., MacDonald R.G., O’Neill B.J., Bata I.R. // Can. J. Cardiol. – 1993. – V. 9, N 4. – P. 331—335.

9.      Colombo A., Louvard Y., Raghu C. et al. Sirolimus-Eluting Stents in Bifurcation Lesions: Six-Month Angiographic Results According to the Implantation Technique. Presented at the American College of Cardiology 52nd Annual Scientific Session, 2003.

10.     Colombo A., Moses J.W., Morice M.C. et al. // Circulation. —2004.—V. 109.

11.     Degertekin M., Serruys P.W., Foley D.P. et al. // Circulation.— 2002.— V.106. — Р. 1610—1613.

12.     Grube E., Serruys P. W. // J. Amer. Coll. Cardiol.— 2002.—V.39 (5, suppl. 58А). — Р.1174 (аbstr. 15).

13.     Grube E., Silber S. M., Hauptmann К. Е. et al. // Circulation.— 2001.— V.104 (17, suppl. 11).— Аbstr. 2197.

14.     Hoffmann R., Herrmann G., Silber S. et al.// Amer. J Cardiol.— 2002.—V.90.— Р.460—464.

15.     Lemos P.A., Serruys P.W., van Domburg R.T. //Circulation. — 2004.— V.109.—Р.190—195.

16.     Rensing B.J., Vos J., Smits P.C. et al. // Eur. Heart J.—2001.—V.22.—Р.2125—2130.

17.     Schofer J., Schluter M., Gershlick A.H. et al. // Lancet. — 2003. —V.362.—Р.1093—1099.

18.     Serruys P. W., Foley D. P., Suttorp M.-J. et al. // J. Amer. Cardiol.— 2002.—V. 39.— Р.393—399.

19.     Sousa J.E., Costa M.A., Sousa A.G. et al.// Circulation.— 2003.—V.107.—Р.381—383.

20.     Tan K., Sulke N., Taub N., Sowton E. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. — V. 25. —P. 855—865.

21.     Va den Brand M., Reusing J., Morel M. M. et al. // J.Amer. Coll. Cardiol.—2002.—V.39.—Р. 559—564.

22.     Versaci F., Gaspardone A., Tomai F. et al. // New Engl. J. Мed. — 1997. —V. 336.—P. 817—822.

23.     Wilson W. S., Stone G. W. // Amer. J. Cardiol. — 1994.—V. 73, N 15. — P. 1041—1046.

24.     Wu D., Edelman Е.// Circulation.— 2001.— V.104.—Р. 600—605.

Медицинские новости. – 2006. – №8. – т.2. – С. 18-26.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=655

  • Автор: Jrcal
  • 08.06.2015, 10:23
  • Посмотрели: 2856


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Фотоомоложение пятно от прыщей