Применение габапентин при лечении невралгии

на нашем сайте:

 

Габапентин (Нейронтин) влечении нейропатической боли
 

А. Б. Данилов
 

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова


С ПОЗИЦИЙ ПАТОФИЗИОЛОГИИ различают ноцицептивную и нейропатическую боль [1,7]. Ноцицептивной называют боль, обусловленную воздействием какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т.д.) на периферические болевые рецепторы при интактности всех отделов нервной системы. Под нейропатической подразумевают боль, возникающую при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы. Причинами нейропатической боли могут быть повреждения нервной системы на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий. В неврологии термин "нейропатическая" или "невропатическая" обычно указывает на поражение периферического нерва. В связи с этим может возникнуть неверное представление о том, что нейропатическая боль возникает исключительно при периферической невропатии или полиневропатии. Следует еще раз подчеркнуть, что термин "нейропатическая боль" указывает на болевой синдром, возникающий при поражении или нарушении функции как периферической, так и центральной нервной системы (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Уровни поражения и заболевания, при которых развивается нейропатическая боль

Уровень поражения Заболевания
Периферический нерв Мононевропатия
Полиневропатия
Травма нерва (фантомные боли)
Туннельный синдром
Нервный корешок Компрессия (диском и др.)
Постгерпетическая невралгия
Тригеминальная невралгия
Задние рога спинного мозга Сирингобульбия
Опухоль
Проводники спинного мозга Компрессия (травма, опухоль)
Рассеянный склероз
Миелопатия
Фуникулярный миелоз
Ствол мозга Рассеянный склероз
Сирингобульбия
Опухоль
Инсульт
Туберкулома
Зрительный бугор Инсульт
Опухоль
Кора больших полушарий мозга Инсульт
Опухоль
Черепно-мозговая травма
Артерио-венозная мальформация

В популяции нейропатическая боль встречается в 1-1,5% случаев. Сегодня она объединяет целую группу хронических болевых синдромов, которые ранее рассматривались самостоятельно. К этой группе относят болевой синдром при различных моно- и полиневропатиях. Среди них наиболее часто боли возникают при диабетической и алкогольной полиневропатиях (25-45%). Постгерпетическая невралгия (в пожилом возрасте это осложнение возникает в 70% случаев опоясывающего герпеса) также является вариантом нейропатической боли. К нейропатическим формам болевого
синдрома относится комплексный регионарный болевой синдром (локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия. Типичными примерами нейропатической боли являются невралгия тройничного нерва, фантомные боли, постинсультная центральная боль, болевой синдром при рассеянном склерозе, сирингомиелии, поражении спинного мозга. По данным разных авторов, частота нейропатической боли при диабетической полиневропатии достигает 45%, рассеянном склерозе — 28%, сирингомиелии — 75%, мозговом инсульте — 8%, травме нерва — 5%. Среди всех пациентов с нейропатической болью около 50% составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, нередко боли у этих пациентов трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям.
Ноцицептивные боли чаще бывают острыми, а нейропатические — хроническими. В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и нейропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).
Нейропатическая боль имеет некоторые особенности. Прежде всего, она сопровождается специфическими чувствительными расстройствами. Очень характерной для нейропатической боли является аллодиния — появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например, легком раздражении кожи кисточкой или пальцем.
При нейропатической боли часто наблюдаются гиперестезия, гиперальгезия, гиперпатия, невралгия. При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме. При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и неболевой стимулы является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени уже после прекращения раздражения. Феномен невралгии (тригеминальная, постгерпетическая) является типичным примером нейропатической боли.
Пациента могут также беспокоить спонтанные боли, возникающие при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия. Они, как правило, носят жгучий, колющий характер. Чувство щекотания, безболезненного покалывания или другие подобные ощущения относятся к парестезиям; если эти ощущения причиняют боль, то их называют дизестезиями.

Патофизиология нейропатической боли
Патофизиологические механизмы нейропатического болевого синдрома являются сложными. Нейропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучена роль периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеров боли, глютаматных рецепторов, натриевых и кальциевых каналов. Возможные механизмы боли включают в себя спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сен-ситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехоламинам. Большое внимание уделяется изучению механизмов центральной сенситизации, феномена "взвинчивания", недостаточности антиноцицептивных нисходящих влияний на задний рог спинного мозга (центральной дезингибиции) [1,7].
Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома нейропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.
Вольтажзависимые кальциевые N-каналы расположены в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и участвуют в формировании нейропатической боли. Имеются данные об увеличении высвобождения нейротрансмиттеров при активации N и Р типов вольтажзависимых кальциевых каналов. Полагают, что субъединица α2δ, входящая в состав всех вольтажзависимых кальциевых каналов, является мишенью для антиаллодинического действия габапентина.

Лечение нейропатической боли
Терапия нейропатической боли часто представляет трудную задачу за счет разнообразия методов лечения. Для борьбы с ней применяют немедикаментозные и медикаментозные методы. Среди немедикаментозных используют методы, усиливающие активность антиноцицептивных систем: акупунктуру, чрескожную электронейростимуляцию, стимуляцию спинного мозга, физиотерапию, биологическую обратную связь, психотерапию. Реже применяют блокады и нейрохирургические методы лечения (разрушение зоны вхождения заднего корешка), блокирующие поступление афферентной ноцицептивной афферентации. Для фармакотерапии нейропатической боли используют местные анестетики, опиоидные препараты, центральные миорелаксанты, антиаритмические препараты, антидепрессанты и антиконвульсанты. Следует обратить внимание, что простые анальгетики (парацетамол, аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) мало эффективны при нейропатической боли и не используются для ее лечения. Это обусловлено тем, что главными механизмами нейропатической боли являются не процессы воспаления, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.
Местные анестетики (лидокаина 5% крем или пластырь) применяют для блокады периферических ноци-цепторов; периневральные инъекции кортикостероидов или комбинации кортикостероидов и местных анестетиков могут быть использованы при лечении боли при
мононевропатиях и невромах. К другим препаратам, используемым у пациентов с нейропатической болью, относятся центральные миорелаксанты (баклофен, тизанидин) и опиоидные анальгетики (морфин, кодеин, оксикодон, трамадол, декстрометорфан, методон). Некоторые мембраностабилизирующие препараты, в частности лидокаин и мексилетин, иногда назначали для лечения нейропатической боли при диабетической и алкогольной полиневропатиях. Однако частые побочные эффекты ограничивают применение этих средств.
Чаще всего при нейропатической боли применяют антидепрессанты, хотя они вызывают побочные реакции (особенно трициклические антидепрессанты), связанные с антихолинергическим действием, ортостатическую гипотонию и нарушения ритма сердца.
Антиконвульсанты в лечении хронических болей используют с 1942 года (дифенин). Карбамазепин был признан препаратом первого выбора в лечении тригеминальной невралгии. Информация об эффективности препаратов вальпроевой кислоты при нейропатической боли противоречива и в основном базируется на результатах неконтролируемых исследований и отдельных клинических случаях. Даже в самых ранних сообщениях отмечались ограничения антиконвульсантов при лечении болевых синдромов. Так, была показана их более высокая эффективность при болевом синдроме, связанном с периферическими поражениями, по сравнению с таковой при центральных болях. Несмотря на имеющиеся данные о положительном ответе постоянной боли на антиконвульсанты, все же они дают более выраженный эффект при острой и пароксизмальной боли. Кроме того, антиконвульсанты могут вызывать достаточно серьезные побочные реакции (анемия, гепатотоксичность, эндокринопатия и др.). В целом антиэпилептические препараты могут давать эффект в тех случаях, когда другие препараты не приносят пользы или противопоказаны, поэтому дальнейшее изучение антиконвульсантов нового поколения в терапии боли вполне оправдано.
Появление нового препарата габапентин (Нейронтин, "Pfizer") открыло новые перспективы в лечении нейропатической боли и множества других хронических болевых синдромов.

Применение габапентина при нейропатической боли
Механизм действия и свойства
Габапентин представляет собой структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и относится к антиэпилептическим препаратам. В опытах на животных препарат усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы, блокирует α2δ субъединицу кальциевых каналов, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата, способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов [7]. Вероятно, сочетание вышеуказанных механизмов действия обеспечивает высокую терапевтическую эффективность габапентина при различных формах нейропатического болевого синдрома.

ТАБЛИЦА 2. Схема применения габапентина (мг)

  Начальная доза (дни) Титрование (дни) Поддерживающая доза
  1 2 3 4-6 7-10 11-14  
Утро - -  300  300  300 600 600-1200
День -  300  300  300  600 600 600-1200
Вечер  300  300  300  600  600 600 600-1200

Препарат хорошо переносится и крайне редко вызывает побочные реакции (в основном легкое головокружение и сонливость). Признаков серьезного взаимодействия габапентина с другими средствами не зарегистрировано. Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками. Сочетание габапентина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект.
Концентрация габапентина в плазме достигает пика через 2-3 ч после приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 часов. Биодоступность составляет 60%. Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина. Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее, чем через 2 часа после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени. При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.
У детей побочные эффекты габапентина встречаются чаще, чем у взрослых. У пожилых людей выведение его из организма замедляется, поэтому доза должна быть снижена. Известно, что габапентин выводится с грудным молоком, однако влияние его на организм ребенка не изучено. Сведений о тератогенности препарата нет.
Схема применения габапентина при всех формах нейропатической боли приведена в табл. 2. Чаще всего суточная терапевтическая доза нейронтина составляет 1800-3600 мг/сут.

Эффективность габапентина при нейропатической боли
Эффективность габапентина при нейропатической боли изучалась в адекватных контролируемых клинических исследованиях у достаточного числа пациентов.
Периферическая полиневропатия. Эффективность габапентина была подтверждена в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании у 165 больных с диабетической полиневропатией [2]. Результаты других двойных слепых плацебоконтролируемых исследований свидетельствуют о том, что габапентин является одним из наиболее эффективных средств в лечении нейропатической боли при диабетической полиневропатии [3,7,8]. Рекомендуемая доза составляет 1800-2400 мг/сут. Лечение начинают с дозы 300 мг/сут, которую в течение первой недели увеличивают до рекомендуемой. Курс лечения составляет 2-4 мес.
Постгерпетическая невралгия. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях [3,7,10,13] габапентин вызывал не только выраженное уменьшение болевого синдрома, но и улучшение сна, настроения и качества жизни пациентов. Доза габапентина при постгерпетической невралгии составляет 1800-3600 мг/сут (начальная 300 мг). Лечение продолжают в течение 2-4 мес.
Боль при рассеянном склерозе. В проспективном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании габапентин вызывал уменьшение болевого синдрома и спастичности у пациентов с рассеянным склерозом [11]. В нескольких исследованиях его применяли для лечения пароксизмальной боли у больных с рассеянным склерозом, получавших карбамазепин и фенитоин, которые были отменены в связи с неэффективностью или нежелательными побочными эффектами. В другой группе больных с рассеянным склерозом его использовали для купирования пароксизмальных ночных болевых спазмов. В обоих случаях было достигнуто достоверное уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома. Сходные данные были получены и в других исследования Начальная доза препарата составляла 300 мг/сут, ее повышали до 900 мг/сут и более в течение 3 недель. Средняя доза равнялась 900 мг/сут (от 600 до 2400 мг/сут).
Тригеминальная невралгия. Во многих исследованиях габапентин давал эффект у больных с тригеминальной невралгией, которая не отвечала на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин, метилпреднизолон внутривенно, различные нестероидные противовоспалительные средства). В большинстве случаев наблюдалось полное купирование боли [3,5,15].
Комплексный региональный болевый синдром. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании габапентин вызывал достоверное уменьшение боли, улучшение самочувствия, уменьшение выраженности гиперпатии, аллодинии, гиперальгезии и нормализацию окраски кожных покровов конечности у больных с комплексным региональным болевым синдромом [14].
Боли в пояснице. В открытом исследовании габапентин применяли в течение 4 недель у 62 пациентов с болями в пояснице [6]. Интенсивность боли уменьшилась в среднем на 46%; при этом большинство пациентов смогли прекратить прием одного или более препаратов, которые они принимали до начала исследования. Габапентин применяют при болях в спине по стандартной схеме (табл. 2) при наличии нейропатического компонента (при компрессионных поражениях) [4].
Синдром запястного канала. Габапентин с успехом использовали для лечения нейропатической боли при различных мононевропатиях и туннельных синдромах. Эффективность его подтверждена в сравнительном исследовании с карбамазепином у больных с синдромом карпального канала, которым по различным причинам было отказано в хирургическом лечении [7].
Головная боль. В клинических исследованиях продемонстрирована высокая эффективность габапентина в профилактике и лечении первичных форм головной боли [12]. У больных мигренью лечение начинали с дозы 300 мг, которую в течение 2 недель увеличивали до 2400 мг и продолжали терапию в течение 6 недель. При применении габапентина головные боли возникали достоверно реже, а интенсивность их по визуальной аналоговой шкале уменьшилась. Кроме того, отмечено уменьшение выраженности сопутствующих симптомов — тошноты, светобоязни и др. Эффективность габапентина отмечена также в других исследованиях' у больных с мигренью, сопровождающейся и не сопровождающейся аурой, трансформированной мигренью, кластерной головной болью, SUNCT-синдромом [9], а также хронической ежедневной головной болью, рефрактерной к другим лекарственным средствам [12].

Заключение
В настоящее время предпочтение в лечении большинства форм нейропатического болевого синдрома отдают габапентину (Нейронтин). Его преимущества включают в себя практически полное отсутствие противопоказаний, быстрое наступление эффекта (через 1 неделю), благоприятное влияние на качество жизни и минимальный риск побочных эффектов (головокружение, сонливость).

Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна, Москва, 2001.
2. Backonja M.-M. Gabapentin monotherapy for the symptomatic treatment of painful neuropathy: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial in patients with diabetes mellitus. Epilepsia, 1999, 40 (Suppl. 6), 57-59.
3. Backonja M., Serra J. Pharmacologic management part 1: better-studied neuropathic pain deseases. Pain Med., 2004, 5 (Suppl. 1), S28-S47.
4. Baron R., Binder A. Is sciatica neuropathic? The mixed pain concept. Orthopade, 2004, 6.
5. Cheshire W. Defining the role for gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia: a retrospective study. J. Pain, 2002, 3, 137-142.
6. Hansen H. Use of gabapentin in the management of low back pain. South Med. J., 1997, 90, SI 1.
7. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. (eds). Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. Seattle, WA: IASP Press. 2001, 21, 151-167.
8. Junker U., Brunnmuller U. Efficacy and tolerability of gabapentin in the treatment of patients with neuropathic pain. Results of an observational study involving 5620 patients. MMW Fortschr. Med., 2003, 145, 37.
9. Mathew N., Rapoport A., Saper J. et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis. Headache, 2001, 41, 119-128.
10. Singh D., Kennedy D. The use of gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia. Clin. Ther., 2003, 25, 852-889.
11. Solaro C, Ucelli A., Inglese M. et al. Gabapentin is effective in treating paroxysmal symptoms in multiple sclerosis. Neurology, 1998, 50 (Suppl. 4), A147.
12. Spira P., Beran R. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-cotrolled study. Neurology, 2003, 61, 1753-1759.
13. Stacey В., Glanzman R. Use of Gabapentin for postherpetic neuralgia: results of two randomized, placebo-controlled studies. Clin. Ther., 2003, 25, 2597-2608.
14. Stevens R., Powar M., Stotz A. et al. Gabapentin as an analgesic in CRPS, type 1. Reg. Anesth. Pain Med., 1999, 24 (Suppl.), 32.
15. Valzania F., Strafella A., Nassetti S. et al. Gabapentin in idiopathic trigeminal neuralgia. Neurology, 1998, 50 (Suppl. 4), A379.
 

© «Клиническая Фармакология и Терапия, 2004, 13 (4)

 


Источник: http://www.voed.ru/gabapentin.htm

  • Автор: Хабибулла
  • 15.03.2015, 20:36
  • Посмотрели: 1535


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Можно ли спать на жесткой подушке при остеохандрозе шейного отдела