Отличие ядерной от кортикальной катаракты

В 1967 г. С. D. Kelman предложил оригинальный весьма перспективный метод экстракапсулярной экстракции катаракты — факоэмульсификацию, которая по результативности близка, а возможно даже превосходит интракапсулярную методику. Прибор для ультразвуковой факоэмульсификации фирмы «Cavitron» (США) состоит из трех функциональных блоков, позволяющих через лимбальный разрез протяженностью 2—3 мм одновременно заполнять жидкостью камеры глаза, с помощью ультразвуковых механических колебаний разрушать вещество хрусталика и аспирировать хрусталиковые массы из глаза (рис. 25). Основные этапы операции факоэмульсификации следующие.

Рис. 25. Общий вид факоэмульсификатора фирмы «Cavitron» (США).

Предварительно максимально расширяют зрачок путем подконъюнктивальной инъекцией 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Производят разрез конъюнктивы в 1 мм от верхнего лимба длиной 5—6 мм. Ножом Сато рассекают капсулу хрусталика. Затем выполняют лимбальный разрез длиной 3 мм. Переднюю капсулу и кортикальное вещество хрусталика аспирируют без эмульсификации. Твердое ядро в передней или задней камере глаза разбивают иглой с помощью ультразвука; будучи эмульгированным, ядро легко аспирируется. Наконечник эмульсификатора окружен силиконовой муфтой. В промежутке между ними циркулирует изотонический раствор натрия хлорида, который вымывает из глаза частицы хрусталика и одновременно служит охлаждающим агентом. В аппарате имеется специальный компьютер, регулирующий подачу и выведение ирригационного раствора при поддержании постоянного офтальмотонуса.
Время применения ультразвука (в среднем 3 мин) прямо пропорционально возрасту больного, так как объем ядра хрусталика и его плотность увеличиваются с возрастом. Ядро не должно ударять по эндотелию роговицы или по задней капсуле хрусталика. Для предупреждения травмы роговой оболочки и разрыва задней капсулы во время эмульсификации применяют шпатель.
Если в ходе операции сузился зрачок, его вновь расширяют 1% раствором мезатона, вводимым в переднюю камеру. Заднюю капсулу хрусталика зачищают специальной алмазной щеткой, канюлей или силиконовой трубочкой по нашей методике.
Уже на следующий день после операции больному разрешается полная активность. По этой методике нами оперированы больные с катарактой в возрасте моложе 55 лет, результаты вполне удовлетворительные, осложнения встречаются редко. Имеется ряд модификаций факоэмульсификации [Kuwahara Y., 1970; Cohen S. и соавт., 1972; Douvas N. G„ 1973; Kelman С. D„ 1973; Girard L. J., Hawkins R. S., 1974; Kratz R. P., 1974; Leuenberger P. M., 1983, и др.]: предложено проводить один или два лимбальных разреза, удалять крючком переднюю и заднюю капсулу хрусталика, рассекать или оставлять последнюю в глазу, разрезать ядро хрусталика на четыре части, а затем эмульгировать его, осуществлять эмульсификацию не только ядра, но и кортикальных слоев хрусталика.
Л. P. Stock (1974) рекомендует размягчать ядро хрусталика путем замораживания и оттаивания, а затем производить фрагментацию его. Автор назвал этот способ факокриолизом. По данным Н. S. Liu и соавт. (1977), предварительный быстрый факокриолиз при плотных ядерных катарактах позволяет сократить время факоэмульсификации почти на одну треть. Д. Н. Антелава и др. (1976) сконструировали и с успехом применили в клинике отечественный факоэмульсификатор на базе выпускаемого в Советском Союзе ультрастома. М. М. Краснов и др. (1979), М. А. Пеньков и Э. А. Анвар (1982) рекомендуют отечественный факоэмульсификатор «Узор». Л. В. Коссовский и И. Л. Коссовская (1982) предлагают производить факоэмульсификацию возрастных катаракт без твердого ядра сконструированным ими ультразвуковым факофрагментатором. Автоматическая аспирация продуктов разрушения хрусталика осуществляется за счет оригинальной конструкции иглы-наконечника, что позволяет исключить из конструкции аппарата специальное отсасывающее устройство. Операция производится по бимануальной методике с подачей замещающего раствора специальной иглой через отдельный прокол в лимбе или в склере, в 4 мм от лимба. Н. Э. Темиров (1979) предлагает гидромониторный способ для эмульсификации катаракт. Он сконструировал внутриглазной гидромонитор с наконечником диаметром 1,8 мм, который работает по принципу ирригационно-аспирационной системы.


М. A. Galin и соавт. (1974) установили, что госпитализация после факоэмульсификации в течение нескольких часов дает такие же результаты, как и стационарное лечение в сроки от 1 до 10 дней. Авторы считают, что факоэмульсификация может производиться амбулаторно. По мнению Т. Kelman (1973), эта операция при отработанной технике дает лучшие результаты, чем криофакия. О хороших ближайших и отдаленных исходах факоэмульсификации сообщают В. Е. Бочаров и соавт. (1976), C. Н. Федоров и соавт. (1978), Г. Т. Сайдахметова (1982), G. W. Cleasby, W. Е. Tung и R. G. Webster (1974), которые в 93—95% случаев получили остроту зрения 0,3—1,0. Однако имеются сообщения о том, что визуальные исходы интракапсулярной экстракции и факоэмульсификации одинаковы [Cotlier Е. Rose М., 1976], хотя последняя вызывает меньше осложнений. Не лишено основания мнение, что при возрастных катарактах более перспективна интракапсулярная экстракция [Smelser G. К,. De Voet A. G. 1976].
Описаны осложнения после факоэмульсификации. Так, G. О. Dayton и С. R. Hulquist (1975) у 18% оперированных отмечали во время операции подвывих хрусталика, у 8% — витреальную потерю стекловидного тела. J. М. Emery и D. Paton (1974) на 2875 операций наблюдали осложнения всего в 2,7% случаев, хотя в период освоения техники они встречались весьма часто (14,3%). Авторы получили довольно высокие функциональные результаты: острота зрения 0,8 и выше отмечена в 62% случаев.
По данным литературы, осложнения при факоэмульсификации не так уж редки, как считают некоторые сторонники операции. К самым частым осложнениям относят помутнение роговой: оболочки вследствие ее травмы ультразвуком или ядром хрусталика, помутнение задней капсулы хрусталика и стекловидного тела, макулопатии. Реже наблюдаются потеря стекловидного тела, гифема, иридоциклит, буллезная кератопатия, вторичная глаукома, фильтрация операционного рубца. Есть мнение, что отслойка сетчатой оболочки при факоэмульсификации встречается реже, чем при других способах экстракции катаракты. Так, J. М. Emery и D. Paton (1974) отмечали отслойку сетчатой оболочки всего в 0,14%, С. P. Wilkinson и соавт. (1978) — в 0,5%, D. М. Shafer (1974) — в 0,97%, но P. М. Leuenberger (1983) — в 2,2% случаев.
Факоэмульсификация особенно показана при врожденных, ззднекапсуляриых мягких катарактах, аниридии, отслойке сетчатой оболочки, диабетических, увеальный катарактах, высокой миопии, наличии спаек задней капсулы хрусталика со стекловидным телом, незрелых и зрелых возрастных катарактах у лиц 50—55 лет при отсутствии твердого ядра, а также в тех случаях, когда больные нуждаются в быстрой реабилитации [Нестеров А. П. и др., 1978; Пучковская Н. А., Красновид Т. А., 1978; Бочаров В. Е„ Нарбут Н. П., 1979; Kelman С. D. 1973; Jlliff С.Е., 1977]. К противопоказаниям факоэмульсификации относят болезни эндотелия роговицы, недостаточное расширение зрачка, сублюксированные и дислоцированные хрусталики у больных старше 30 лет, мелкую переднюю камеру глаза [Ерошевский Т. И., 1978; Hurite F. G., 1974]. Метод факоэмульсификации эффективен, но высокая стоимость аппаратуры и необходимость ухода за ней затрудняют ее внедрение в широкую клиническую практику.
В настоящее время М. М. Краснов (1977), Н. А. Пучковская (1977, 1983), В. Е. Бочаров (1977, 1979), В. В. Волков (1977), А. С. Смеловский (1980), И. М. Сергиенко, Ю. Н. Кондратенко (1983), Е. Н. Устинова и др. (1983), С. Н. Федоров и др. (1983) призывают офтальмологов вернуться к экстракапсулярной экстракции, но на современном микрохирургическом уровне, используя элементы методики факоэмульсификации с применением доступного для многих офтальмохирургов оснащения и инструментария.
Основное преимущество такой операции перед интракапсулярной в том, что в глазу оставляется задняя капсула. Это устраняет вероятность образования витреальных грыж и обусловленной ими дистрофии роговой оболочки, вторичной глаукомы, уменьшает опасность ретинальных осложнений. Сохранение задней капсулы является важным профилактическим фактором при операциях на афакичном глазу по поводу глаукомы, отслойки сетчатой оболочки и др. Однако сохранение задней капсулы способствует довольно частому развитию вторичных катаракт [Ерошевский Т. И., 1978].
Мы не будем останавливаться на различных методиках микрохирургической экстракапсулярной экстракции катаракты, которые подробно описаны в литературе.
Рассмотрим методику операции, которую мы разработали, исходя из технических возможностей периферийной клиники.
Для максимального расширения зрачка за 40 мин до операции перикорнеально вводят под конъюнктиву глазного яблока в 4 точках (на 2, 5, 7 и 10 часах) 0,2 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.
Осколком бритвенного лезвия производят лимбальный разрез длиной 8—10 мм. На 12 часах на края разреза накладывают шов на атравматической микроигле длиной 5 мм с шелковой нитью 8:0. Выполняют базальную иридэктомию. По краю расширенного зрачка ножом Сато рассекают переднюю капсулу (рис. 26) и удаляют катаракту капсульным пинцетом. Далее вымывают передние кортикальные слои хрусталика с помощью эластичной силиконовой трубочки диаметром 1 мм и просветом 0,3 мм. Последнюю надевают на притуплённую иглу двухграммового шприца (рис. 27,а). Ядро хрусталика вывихивают в переднюю камеру и с помощью ножа Сато и катарактальной ложечки выводят из глаза (рис. 27,6). В последнее время мы сконструировали фако-фрагментатор на базе микрохирургического пинцета. На каждую браншу последнего напаяны круглые диски из хромокобальтового сплава диаметром 2,5 мм с заостренной внутренней кромкой.

схема собственной модификации микрохирургической экстракапсулярной экстракции катаракты
Рис. 26. Схема собственной модификации микрохирургической экстракапсулярной экстракции катаракты.
1— лимбальный разрез; 2 — лимбальный шелковый шов; 3 — базальная операционная колобома радужной, оболочки; 4 — линия резекции передней капсулы хрусталика.
этапы микрохирургической экстракапсулярной экстракции катаракты
Рис. 27. Этапы микрохирургической экстракапсулярной экстракции катаракты в собственной модификации.
а — вымывание с помощью силиконовой трубочки передних кортикальных слоев хрусталика; б — выведение ядра хрусталика; в — удаление с помощью силиконовой трубочки хрусталиковых масс из задней камеры; г — наложение непрерывного шва на операционную рану и зачистка задней капсулы силиконовой трубочкой.

Инструмент позволяет дробить ядро хрусталика и выводить его из передней камеры по частям. Применение факофрагментатора дает возможность сократить лимбальный разрез до 6 мм. Оставшиеся хрусталиковые массы тщательно вымывают изотоническим раствором натрия хлорида через шприц с силиконовой трубочкой, эластичность которой позволяет заводить ее за радужную оболочку, т. е. удалять хрусталиковые массы и из задней камеры глаза (рис. 27, в). В некоторых случаях для удаления хрусталиковых кортикальных масс мы применяли систему для аспирации — ирригации, сконструированную по типу предложенной В. Г. Абрамовым в 1978 г. Однако использование мягкой силиконовой трубочки нам кажется наиболее щадящим и удобным способом удаления хрусталиковых масс, особенно из задней камеры глаза. Затем на лимбальный разрез атравматической крутоизогнутой микроиглой с шелковой нитью накладывают непрерывный шов (рис. 27, г), два стежка которого на 12 часах не затягивают. В этой области вводят указанную иглу с силиконовой трубочкой. После заполнения камер глаза изотоническим раствором натрия хлорида косо срезанным и закругленным концом трубочки зачищают заднюю капсулу хрусталика. В конъюнктивальный мешок инсталлируют 1 % раствор атропина сульфата и 20% раствора сульфацила натрия. Парабульбарно вводят дексазон с ристомицином.
По этой методике в нашей клинике прооперировано 360 больных возрастной катарактой в возрасте от 50 до 80 лет. Женщин было 215, мужчин 145. Катаракта в начинающейся стадии отмечена у 13 больных, незрелой — у 36, почти зрелой — у 175, зрелой — у 132 и перезрелой — у 4 человек.
Результаты оперативного лечения этой группы больных изучены нами путем сравнения с исходами 1500 операций интракапсулярной микрокриоэкстракции, произведенной по разработанной нами модификации (табл. 1).

Таблица 1. Непосредственные функциональные результаты микрохирургической экстракции катаракты
Таблица 2. Частота осложнений при микрохирургической экстракции катаракт

Табл. 1 свидетельствует о том, что нами получены значительно более скромные непосредственные результаты микрохирургической экстракапсулярной экстракции катаракты, чем при интракапсулярной технике операции. Так, высокая острота зрения {0,5—1,0) при первой методике наблюдалась в 37,2%, а при второй— в 51,6% случаев.
Общий процент осложнений при экстракапсулярной методике операции меньше, чем при интракапсулярной (табл. 2). При экстракапсулярной экстракции катаракты не возникало таких осложнений, как приморожение радужной оболочки, замедленное восстановление передней камеры глаза, осложненная грыжа стекловидного тела, временная гипертензия глаза, вторичная глаукома, отслойка сетчатой оболочки, реже чем при интракапсулярной экстракции встречались потеря стекловидного тела, дистрофия роговой оболочки, гифема, гемофтальм, отслойка хориоидеи. Вместе с тем при интракапсулярной технике операции значительно реже наблюдались кератопатии, остатки хрусталиковых масс, разрывы капсулы хрусталика. При экстракапсулярной экстракции учитывался как осложнение разрыв задней капсулы хрусталика, а при интракапсулярной — разрыв его капсулы вообще.
Из 360 больных у 30 после экстракапсулярной экстракции катаракты мы произвели одномоментную имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) модели Федорова — Захарова. Эту операцию выполняли при односторонней катаракте и водителям транспорта. В ходе хирургического вмешательства у одной больной отмечена потеря стекловидного тела. В послеоперационном периоде в 3 глазах был выраженный отек роговой оболочки и складчатость десцеметовой мембраны, в одном — гифема, в 3 — иридоциклит с массивной экссудацией, в одном — зрачковый блок, устраненный путем иридэктомии, в 3 — вывих отдельных дужек ИОЛ, который возник из-за неадекватного применения мидриатиков и был ликвидирован хирургическим путем. Глаза обычно «успокаивались» к 15—18-му дню после операции. При выписке из клиники высокая острота зрения (0,5—1,0) отмечена в 12, в пределах 0,1—0,4 — в 18 глазах. В период до 2 лет прослежен 21 больной. Имплантация ИОЛ позволила многим из них сохранить прежнюю профессию и квалификацию. Острота зрения, наблюдавшаяся при выписке из клиники, сохранялась или, чаще, повышалась (17 человек) в отдаленном периоде у всех больных, причем у 16 стала равной 0,5—1,0, у 5 — 0,4—0,3. В отдаленном периоде отмечен один случай циклита.
Мы придерживаемся мнения, что имплантация ИОЛ более целесообразна при экстракапсулярной экстракции, которая безопаснее и вызывает меньше осложнений, чем интракапсулярная экстракция, особенно таких, как дистрофия роговой оболочки, отслойка хориоидеи, синдром Ирвина — Гасса.
Не следует противопоставлять микрохирургические экстра- и интракапсулярную экстракции катаракт. Экстракапсулярной методике операции может быть отдано предпочтение при зрелых и почти зрелых катарактах, особенно у лиц, занятых физическим трудом, когда наиболее целесообразно сохранение в глазу задней капсулы хрусталика, в случаях неудачных исходов интракапсулярной экстракции, сделанной ранее на другом глазу, при наличии мощных задних синехий, катаракте на единственном зрячем глазу. В других случаях возрастных катаракт более показана микрокриофакия.
Необходимо отметить, что экстракапсулярный метод значительно более сложен, чем интракапсулярный. На это указывает и М. М. Краснов (1977). Контактная зеркальная микроскопия выявляет большую повреждаемость клеток заднего эпителия роговой оболочки при экстракапсулярной экстракции катаракты, чем при интракапсулярной [Груша О. В. и др., 1982]. Только сравнительный анализ большого клинического материала при обоих методах экстракции катаракты позволит более твердо определить показания к каждому из них.

Источник: http://www.medical-enc.ru/microsurgery/phacoemulsi...

  • Автор: Tohtamysh207
  • 10.01.2016, 15:27
  • Посмотрели: 289


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Лекарственные препараты, применяемые при гипацидном гастрите