Односторонний сакроилеит при реактивном артрите


Артрит (РЕАКТИВНЫЙ) — Ревматология

Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

После бактериальной дизентерии РеА развивается в 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций — в 0,8%. Преобладающий возраст — 20—40 лет. Преобладающий пол — мужской (урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический РеА — в 10 раз чаще).

 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия в отношении триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Не следует пить некипячёную воду ввиду возможной контаминации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella, Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготовления и сроки хранения мясной и молочной пищи с целью профилактики сальмонеллёзной инфекции. Лицам, позитивным по Аг HLA-B27, рекомендуют профилактический приём антибиотиков во время путешествий (норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сут)B. Необходимо избегать случайных половых контактов либо использовать презервативы для профилактики хламидиозаD.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (более 12 мес) РеА.

 

ДИАГНОСТИКА

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

У всех лиц (особенно молодого возраста) с мочеполовой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей развитию артрита в период до 6—8 нед, следует проводить поиск триггерных возбудителей. Проводят исследование на хламидии и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо бактериологическое исследование кала.

 

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Поражение суставов:

  • Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции.

  • Возможно вовлечение любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.

  • Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

  • Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).

  • Наиболее частая локализация энтезитов — пяточная область.

  • Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

  • Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним.

  • Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления:

  • Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломерулонефрит.

  • В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).

  • Лимфаденопатия, особенно паховая (при мочеполовой триггерной инфекции).

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательное:

  • Общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия.

  • Общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочиD).

  • Диагностика хламидиозной инфекции: «золотой стандарт» — культуральный метод — малоприменим в рутинной практике. Используют исследование АТ к хламидиям либо поиск Аг (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов), т. е. полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а лучше и то и другое, так как каждый из этих методов имеет высокий процент ложноположительных результатов. Материал для исследования — соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки.

  • Исследование на АТ к ВИЧ — всем больным для исключения одновременного с другими заболеваниями, передающимися половым путём, заражения ВИЧ-инфекцией.

  • Исследование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-инфекции.

  • Бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmonella, Shigella.

  • Антиядерные АТ, ревматоидный фактор: отсутствуют.

Дополнительное — исследование синовиальной жидкости. При РеА наблюдают признаки воспалительного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000—10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, снижение концентрации глюкозы нехарактерно.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Обязательные — рентгенологические исследования. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хроническом течении заболевания. Признаки сакроилеита, обычно одностороннего, наблюдают чаще у носителей Аг HLA-B27. Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны.

Дополнительные — ЭхоКГ: выявление поражения аортальных клапанов при аортите (наблюдают редко).

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Разработан проект российских критериев, основанных на следующих положениях.

Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение АТ в сыворотке крови).

  • РеА относят к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов).

  • Для диагностики РеА решающее значение имеет временнaя связь с острой кишечной или мочеполовой инфекцией, вызываемой определёнными микроорганизмами.

  • Диагноз РеА необходимо подтвердить лабораторными данными о перенесённой триггерной инфекции.

«Большие» критерии:

1. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечностей.

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений): уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 нед; энтерит, предшествующий артриту в период до 6 нед.

 

«Малый» критерий — лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri).

Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Септический артрит протекает в форме моноартрита. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий лейкоцитоз (20 000—100 000/мкл), низкую концентрацию глюкозы; результаты бактериального посева положительны.

  • Ревматоидный артрит, дебютирующий у молодых людей олигоартритом, часто вызывает диагностические сложности в случае несимметричности поражений и серонегативности. Необходим тщательный поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.

  • Для анкилозирующего спондилита характерны ранние и выраженные боли и ограничение подвижности в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах.

  • При псориатическом артрите, развившемся до появления кожных симптомов, для исключения РеА большое значение имеет поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.

  • Для болезни Лайма характерны анамнестические данные, указывающие на укус клеща; в сыворотке крови обнаруживают антиборрелиозные АТ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

- Ревматолог: подозрение на РеА.

- Уролог: наличие признаков мочеполовой инфекции.

- Окулист: развитие увеита.

 

ПРОГНОЗ

Обострение РеА продолжается 3—5 мес, рецидивы связаны с реинфицированием. У 20—50% больных развивается хронический артрит. Тяжёлое нарушение функции суставов возникает у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение отмечают у ВИЧ-инфицированных больных.

 

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.




Назад в раздел

Источник: http://www.medicinarf.ru/spravka/bolezni/570/4231/

  • Автор: DetonatorX
  • 05.03.2015, 00:28
  • Посмотрели: 513


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Актуальность проблемы амблиопии