Нифедипин схватки

Людмила Петрова
Врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, заведующая родовым отделением роддома № 16, г. Санкт-Петербург

Недонашиванием беременности называют ее прерывание в сроки 22-37 недель. Согласно рекомендациям ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель с рождением детей с чрезвычайно низкой массой тела (от 500 до 1000 г) относят к очень ранним преждевременным родам. В нашей стране преждевременными родами считается прерывание беременности в сроки 28-37 недель беременности с массой плодов от 1000 до 2500 г, а прерывание беременности в сроки 22-27 недель относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил более 7 дней после рождения. Если гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем.

Почему так бывает?

Причины, ведущие к недонашиванию беременности, можно разделить на несколько групп.

        1. Факторы риска, связанные со здоровьем женщины:

Эндокринные факторы, связанные с нарушением функции яичников, надпочечников, гипофиза, функции щитовидной железы, патология поджелудочной железы.

Инфекционные факторы, прежде всего генитальные инфекции матери: острые и хронические заболевания матки и придатков, эрозия шейки матки, бактериальный вагиноз. Велика роль хронической, порой никак себя не проявляющей, инфекции (микоплазменной, хламидийной, уреаплазменной, паравирусной, цитомегаловирусной, стрептококковой, стафилококковой и др.), а же различных негинекологических острых и хронических инфекционно-аллергических и инфекционных заболеваний (тонзиллит, вирусный гепатит). Инфицирование женщины может привести к внутриутробному инфицированию плодных оболочек, околоплодных вод, а затем и плода.

Маточные факторы, анатомические изменения половых органов: инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (однорогая, двурогая), опухоли матки, ее повреждения при искусственном аборте и родах (рубцы, образование в полости матки сращений - синехий). Особое место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Для нее характерна несостоятельность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева матки, т.е. недостаточность мускула туры, закрывающей матку. ИЦН может быть функциональной, обусловленной эндокринной патологией и инфантилизмом, а также органической, посттравматической, произошедшей вследствие разрывов шейки матки во время абортов, а также после осложненных родов. По мере развития беременности шейка матки не выдерживает давления со стороны плодного яйца — она начинает раскрываться, плодный пузырь опускается, расширенный канал шейки матки, оболочки инфицируются и пузырь вскрывается. Хронические болезни матери: заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь), инсулинозависимый диабет, заболевания мочевыводящих путей, печени и др

      2. Причины, связанные с состоянием плода:

  • пороки и аномалии развития плода;
  • генетические заболевания.

      3. Так называемые сочетанные факторы, связанные с особенностями течения беременности:

Иммунологические факторы, т.к. диагностика невынашивания беременности иммунного происхождения, за исключением резус-конфликта между матерью и плодом по резус-фактору и группе крови, представляет большие затруднения. Иммунологические нарушения в системе «мать - плацента - плод» приводят к отторжению плода как чужеродного трансплантанта для организма матери, что приводит к досрочному прерыванию беременности. Снижение иммунитета у беременных, особенно при наличии инфекции, является дополнительным звеном, приводящим к преждевременным родам.

Осложнения беременности:

  • гестоз (в этом случае страдают жизненно важные органы и системы матери и состояние плода): плацентарная недостаточность, при которой плод недополучает кислород и питательные вещества;
  • предлежание плаценты, когда плацента перекрывает выход из матки;
  • преждевременная отслойка плаценты; неправильное положение плода (поперечное, косое); тазовое предлежание. многоводие и многоплодие, преждевременное излитие вод.

4.      Социально-биологические и экономические факторы.

Частота преждевременных родов возрастает у женщин физического труда, сочетающих работу с учебой. Плохое питание, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, стрессы, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) могут быть причиной преждевременных родов. Преждевременные роды чаще встречаются у женщин до 20 лет, у незамужних, при нежелательной беременности. С возрастанием числа беременностей увеличивается вероятность недонашивания.

Преждевременные роды на разных сроках беременности

Роды в 22-27 недель с рождением «экстремально» недоношенных детей, имеющих чрезвычайно низкую массу тела (500-1000 г), обусловлены чаще всего истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Наличие инфекции исключает возможность продления беременности. Легкие плода незрелые, в связи с чем исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятен. В настоящее время есть данные о выживании детей, родившихся на сроках беременности 22-23 недели после интенсивного лечения (в США, Канаде, Австралии, Японии). Но исход все равно неутешителен: эти дети - глубокие инвалиды с повреждением нервной системы. Лучшие результаты отмечаются у детей, родившихся на сроках 25-26 недель с массой более 750 г.

Преждевременные роды в срок 28-33 недели беременности с массой плода 1000-1800г. обусловлены разнообразными причинами: иммунологической несовместимостью матери и плода по резус-фактору и группе крови, различными осложнениями беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания, поэтому исход для новорожденных в данной группе более благоприятный.

Преждевременные роды в 34-37 недель с массой плода 1900-2500 г обусловлены эндокринными факторами, плацентарной недостаточностью, негинекологической патологией - хроническими заболеваниями сердца, легких и т.д. Прогноз для детей в этой группе наиболее благоприятный.

Стадии преждевременных родов

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для диагностики стадии родов имеет значение наличие сократительной активности матки, состояние родовых путей и плодного пузыря.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются наличием тянущих, ноющих болей внизу живота и пояснице, напряжением матки, наличием сокращений матки, которые женщина может определить сама, положив руки на живот; иногда отмечается повышенная двигательная активность плода, возможно появление сукровичных выделений из половых путей. При появлении таких признаков следует срочно обратиться к врачу.

Увеличение маточной активности в течение 24-48 часов перед преждевременными родами часто остается незамеченным. При внутреннем влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт, а у повторнородящих наружный зев может пропускать кончик пальца.

Начинающиеся преждевременные роды характеризуются жалобами на выраженные боли схваткообразного характера внизу живота, отхождение слизистой пробки, сукровичные выделения из половых путей, часто наблюдается преждевременное излитие вод. При влагалищном исследовании отмечается укорочение шейки матки, раскрытие маточного зева на 1-2 см, то есть в матке происходят изменения, характерные для начала родов.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью - схваткообразными болями внизу живота чаще, чем через 10 минут, сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева более 2-4 см. Часто имеется разрыв плодных оболочек, сукровичные выделения из половых путей, предлежащая часть плода находится низко у входа в таз.

Меры по сохранению беременности

При поступлении беременной с невынашиванием в акушерский стационар выясняют возможную причину наступления преждевременных родов, устанавливают срок беременности, предполагаемую массу плода, его положение, определяют стадию развития преждевременных родов, наличие или отсутствие плодного пузыря, инфекции, наличие и характер кровотечения, что позволяет определить тактику ведения преждевременных родов. При отсутствии противопоказаний к продлению беременности со стороны матери и плода предпочтение отдается консервативно-выжидательной тактике перед активной. Дело в том, что при преждевременных родах каждая неделя, на которую можно продлить беременность, имеет существенное значение, поскольку смертность и заболеваемость новорожденных снижается по мере увеличения срока беременности и развития плода. Консервативные мероприятия при угрожающи преждевременных родах проводятся до 36 недель  беременности  по следующим  направлениям:

  • снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;
  • повышение жизнедеятельности плода и созревание;
  • лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов.

Для женщины важен постельный режим, физический и сексуальный покой.

Так как у женщин с невынашиванием отмечается чувство беспокойства, неврастении, при угрожающих преждевременных родах проводят психотерапию, назначают седативные средства: настойку пустырника, валерианы, ТРИОКСАЗИН, МАГНЕ В6 (обладает седативным эффектом, уменьшает болевой фактор, активность матки, нормализует функцию кишечника). При невынашивании применяют и спазмолитические средства: НО-ШПУ, ПАПАВЕРИН, БАРАЛГИН.

Для снижения активности матки назначают:

  • немедикаментозные средства (электрорелаксация матки, иглоукалывание, электрофорез магния, электроанальгезия);
  • медикаментозные средства: МЕТАЦИН, раствор магния  сульфата;  бета-адреномиметики   (ПАРТУСИСТЕН, АЛУПЕНТ, БРИКАНИЛ, ГИНИПРАЛ и др.); ингибиторы простагландинов (АСПИРИН, ИНДОМЕТАЦИН);  антагонисты  кальция   (ВЕРАПАМИЛ, НИФЕДИПИН).

Лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода проводят с помощью таких препаратов, как АКТОВЕГИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, витамины Е, С. Для ликвидации хронических очагов инфекции назначают антибиотики.

В случае истмико-цервикальной недостаточности ее хирургическая  коррекция (наложение шва на шейку матки) используется реже, т.к. оптимальные сроки хирургического лечения 13-20 недель беременности. В более поздние сроки широко используется акушерский пессарий - кольцо на шейку матки. Его накладывают на любом сроке. При необходимости применяется гормональная терапия для коррекции гормональных нарушений на фоне недостаточной функции щитовидной железы и надпочечников.

Проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС), то есть в таких случаях врачи стараются с помощью медикаментов ускорить созревание дыхательной системы, что очень важно для новорожденного.

РДС, или болезнь гиалиновых мембран, является наиболее распространенным заболеванием недоношенных детей, появившихся на свет до 34 недель беременности, вследствие дефицита сурфактанта и незрелости легочной ткани. Сурфактант - поверхностно-активное вещество - начинает вырабатываться у плода с 22-24 недель беременности в альвеолах легких. Полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделям беременности. Сурфактант способствует открытию альвеол при вдохе и препятствует их спаданию на выдохе. Назначение глюкокортикоидных препаратов (ДЕКСАМЕТАЗОН, ДЕКСОН, БЕТАМЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН) способствует синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода.

Возможные осложнения

Преждевременные роды характеризуются частыми акушерскими осложнениями. Среди них - преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, приводящая к быстрым и стремительным родам; дискоординированная родовая деятельность; слабость родовой деятельности), а также кровотечения, связанные с пред-лежанием и низким прикреплением плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, послеродовые кровотечения.

Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек, который наблюдается в половине случаев преждевременных родов      

Почему воды могут излиться слишком рано?

Среди возможных причин преждевременного излития вод надо отметить следующие:

  • изменение прочности плодовых оболочек вследствие снижения в них количества коллагена; 
  • инфекции, т.к. под действием микробных ферментов происходит разрушение коллагена, определяющего прочность и эластичность плодовых оболочек;
  • недостаточный обмен витаминов и меди, который приводит к нарушению процесса созревания коллагена и эластина в оболочках.

Американские ученые недавно обнаружили ген, вариация которого существенно снижает выработку коллагена, в результате чего вероятность разрыва плодных оболочек увеличивается. Афроамериканцы являются носителями дефектного гена, и этим объясняется увеличение в 3 раза числа преждевременных родов у этой нации по сравнению с европейской.

Наблюдаются случаи спонтанного «слипания» разрыва плодных оболочек с прогрессированием беременности до доношенного срока.

Важно своевременно выявить преждевременный разрыв плодных оболочек. При появлении непрекращающихся водянистых выделений из половых путей следует обязательно обратиться к врачу. Диагностика этого осложнения затруднена, т.к. шейка матки часто закрыта, и определить плодный пузырь при осмотре не удается. В этом случае в постановке диагноза помогают:

  • осмотр шейки матки в зеркалах (при этом наблюдается вытекание жидкости с включением белых хлопьев - первородная смазка);
  • использование ультразвукового исследования;
  • анализ влагалищного содержимого на элемент околоплодных вод, кожи плода.

При преждевременном разрыве плодных оболочек и отсутствии родовой деятельности при сроке до 34 недель беременности (продление беременности после 34 недель нецелесообразно, т.к. к этому сроку у большинства плодов легкие уже зрелые), при хорошем состоянии матери и плода и отсутствии признаков инфекции и тяжелой акушерской и негинекологической патологии врачи придерживаются консервативно-выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Для этого проводится тщательное наблюдение за беременной: подсчет пульса, измерение артериального давления, измерение температуры тела каждые 3-4 часа, контроль количества изливающихся вод, ежедневный контроль за реакцией периферической крови, биохимические тесты. Также проводится посев из шейки матки на микрофлору, регулярно (каждые 2-3 дня) берутся мазки из влагалища. Желательно соблюдать постельный режим, обеспечить смену стерильных подкладных прокладок через каждые 2 часа. Обязательно назначаются антибиотики с учетом микрофлоры, что позволяет снизить риск развития инфекции у матери и уменьшить частоту гнойно-септических осложнений у плода. Плоду проводится профилактика синдрома дыхательных расстройств, хотя сам по себе безводный промежуток способствует синтезу сурфактанта, и созревание легких происходит быстрее. В случае разрыва плодных оболочек осуществляется контроль за состоянием плода (в том числе с использованием ультразвуковой диагностики допплерометрии), лечение гипоксии плода. Обильное подтекание вод, появление признаков инфицирования; повышение температуры, учащение пульса, воспалительная реакция крови, неприятный запах подтекающих вод - указывают на необходимость прекратить тактику продления беременности и приступить к активной тактике ведения родов с предварительной подготовкой ускорения созревания мягких родовых путей женщины. Активная тактика ведения преждевременных родов применяется также в тех случаях, когда продление беременности противопоказано в связи с тяжелым заболеванием беременной, тяжелым гестозом, гибелью плода, пороками развития плода, признаками хориоамнионита (воспаления плодных оболочек), что требует досрочного родовозбуждения. В данном случае проводится вскрытие плодного пузыря или разведение оболочек при боковом его надрыве, в дальнейшем с возможным назначением лекарств чтоб вызвать сократительную деятельность матки. Течение и исход преждевременно родов зависят от срока беременности, зрелости плода, массы плода, течения самих преждевременных родов.

Ход преждевременных родов

В динамике «физиологических» преждевременно родов характерно: увеличение скорости раскрыли шейки матки, укорочение средней продолжительности родов на 2-3 часа по сравнению со своевременными.

Аномалии родовой деятельности при преждевременных родах диагностируются в каждом третьем случае.

Быстрые и стремительные преждевременные роды характеризуются чрезмерной родовой деятельностью. При таких родах схватки болезненные частые (5-6 за 10 минут), нередко частота схваток достигает опасного для плода уровня (6-8 схваток за 10 минут), продолжительность пауз между схватками сокращается в 2 раза. Средняя продолжительность быстрых родов в 2 раза короче, чем продолжительность «физиологических» преждевременных родов.

Слабость родовой деятельности при преждевременных родах характеризуется уменьшением частоты, длительности и интенсивности схваток, замедлением скорости раскрытия шейки матки. Дискоординированная родовая деятельность при преждевременных родах чаще встречается при и индукции (то есть при искусственно вызванных родах), т.к. вынужденное родовозбуждение предпринимается нередко при недостаточно зрелых родовых путях. При преждевременных родах на фоне аномалий родовой деятельности в 5 раз чаще увеличивается риск гибели плодов и новорожденных от асфиксии, нарушение мозгового кровообращения наблюдается у недоношенных детей в 2 чаще, чем после «физиологических» преждевременных родов. Вот почему при ведении преждевременных родов требуется тщательный контрою за характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, за состоянием плода, своевременная коррекция отклонений в родовой деятельности.

При таких родах широко применяют спазмолитические средства и обезболивание. При обезболивании в первом периоде родов используют БАРАЛГИН, АНАЛЬГИН, закись азота, эпидуральную анестезию (введение анестетика в пространство над твердой мозговой оболочкой, которая окутывает спинной мозг). От применения ПРОМЕДОЛА врачи стараются воздержаться, т.к. он угнетает дыхательный центр плода.

С целью регуляции чрезмерной родовой деятельности при быстрых и стремительных родах, а также при дискоординированной родовой деятельности широко применяют препараты, устраняющие сократительную деятельность матки. Такие лекарства вводят вплоть до 8-9 см раскрытия шейки матки и отменяют за 30-40 минут до конца родов.

С целью лечения слабости родовой деятельности применяют вещества, способствующие активации сократительной деятельности матки - простагландины, окситоцин. Родостимулируюшую терапию проводят очень осторожно, при нормализации родовой деятельности от нее отказываются.

Защита плода во время родов

Преждевременные роды сопровождаются гипоксией плода разной степени выраженности, т.к. имеет место плацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты. Роды проводятся под кардиомониторным контролем (КТГ) на фоне лечения гипоксии плода. Для недоношенного плода в начале родов характерно некоторое учащение сердцебиения, в конце родов - умеренное урежение, ритм в родах в среднем 120-160 ударов в минуту. Выраженное урежение сердечного ритма у плода, аритмия, монотонность ритма указывают на его патологическое состояние. При ведении преждевременных родов в сроки 28-34 недели с целью ускорения созревания легких плода вводят глюкокортикоиды. В исходе преждевременных родов для новорожденного второй период родов является решающим. У малыша могут возникать родовые травмы: внутричерепные кровоизлияния, травмы шейного отдела позвоночника. Это обусловлено несовершенством структур сосудов головного мозга у недоношенных плодов, ломкостью сосудистой стенки. Кроме того, череп еще «мягкий», размеры головки очень маленькие, не соответствуют размерам таза матери, а во время родов на головку оказывается значительное давление. С целью профилактики таких осложнений у плода в периоде изгнания роженица лежит на боку, противоположном спинке плода. При хорошей растяжимости ткани промежности принимающий роды вводит пальцы во влагалище и растягивает Бульварное кольцо, способствуя рождению головки плода. В других случаях применяется рассечение промежности, чтобы облегчить рождение головки.

Во время преждевременных родов обязательно вызывается неонатолог (микро-педиатр), ребенок выкладывается на теплые пеленки вровень с промежностью матери (чтобы кровь не утекла к плаценте, пуповина пересекается в течение первой минуты). Реанимация при необходимости оказывается сразу под лучистым теплом, в кювезе, где поддерживается оптимальная температура. Процент выживания новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения, не оказывается выше, чем среди недоношенных детей, родившихся через естественные родовые пути. Кесарево сечение при преждевременных родах производится в основном по жизненным показаниям со стороны матери при любом сроке, а также в случаях тяжелой акушерской патологии.

До сих пор нет единого мнения о ведении преждевременных родов при тазовом предлежании. Есть рекомендации проводить родоразрешение путем кесарева сечения плодов в тазовом предлежании с массой плодов менее 1500г при наличии хорошей неонатологической службы.

Все преждевременные роды связаны с высоким риском как для матери, так для плода и новорожденного. Поэтому желательно, чтобы такие женщины госпитализировались в специализированные родовспомогательные учреждения. 

Вам понравилась статья? Полезной ли она оказалась для Вас? Мы будем признательны, если вы оцените свои впечатления от прочитанного.

Статью оценили 26 человек. Средний балл: 4.7 из 5
122 комментариев.

Источник: http://www.9months.ru/vidyrodov/3361/prezhdevremen...

  • Автор: Crazydesiman
  • 06.03.2015, 06:27
  • Посмотрели: 709


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Первая помощь при повышенном сердцебиении и боли в сердце