К факторам риска инфекционного эндокардита относится все, кроме одного

Инфекционный эндокардит — инфекционное (то есть возникающее вследствие внедрения и размножения в организме человека патогенных, то есть вызывающих болезни, микроорганизмов) поражение эндокарда (внутренней оболочки сердца) и клапанов различными возбудителями.
Частота заболеваемости инфекционным эндокардитом колеблется от 3 до 10 человек на 100 000 населения в разных странах.
Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.

Симптомы инфекционного эндокардита

В ряде случаев симптомы могут отсутствовать, особенно у пожилых и ослабленных больных.
У большинства больных встречаются все или некоторые из следующих симптомов:
  • повышение температуры тела;
  • озноб;
  • отсутствие аппетита;
  • снижение веса;
  • подкожные и подслизистые (например, в полости рта) кровоизлияния;
  • пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку, которые определяются как участки потеменения со светлым центром, при осмотре офтальмологом глазного дна.

У многих пациентов с самого начала заболевания инфекционный эндокардит протекает с осложнениями, симптомы которых выявляются одновременно с симптомами самого инфекционного эндокардита.
Осложнения инфекционного эндокардита и их симптомы.
  • Гломерулонефрит (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата). Развивается как осложнение инфекционного эндокардита вследствие повреждения почек микроорганизмами, тромбами (сгустками крови) и собственными защитными силами организма. Симптомы гломерулонефрита:
    • отеки, преимущественно лица;
    • повышение артериального давления;
    • уменьшение объема выделяемой за сутки мочи.
  • Эмболии (закрытие просвета сосудов принесенными током крови сгустками крови с микроорганизмами) головного мозга, легких или селезенки происходят у каждого третьего больного инфекционным эндокардитом и сопровождаются симптомами, характерными для инфаркта (гибель участка органа вследствие прекращения притока крови к нему) соответствующих органов:
    • эмболия головного мозга – ишемический инсульт. Симптомы: головокружение, нарушение памяти, потеря сознания, онемение и потеря чувствительности в конечностях;
    • эмболия сосудов легких – тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого. Симптомы: боль в грудной клетке, одышка, чувство неудовлетворенности вдохом;
    • эмболия селезенки – инфаркт селезенки. Симптомы: боль в левой верхней части живота.

Формы

  • Клинико-морфологическая форма (то есть внешние и внутренние проявления).
    • Первичный инфекционный эндокардит, возникающий на неповрежденных клапанах сердца.
    • Вторичный инфекционный эндокардит, возникающий на фоне:
      • имеющейся патологии клапанов сердца в результате врожденных пороков сердца (возникшие во время внутриутробного развития или полученные по наследству от одного из родителей аномалии развития сердца);
      • ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца);
      • атеросклероза (хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением стенок артерий (сосудов, приносящих кровь к органам) и сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов);
      • перенесенного ранее инфекционного эндокардита.
  • По этиологическому фактору (в зависимости возбудителя, вызвавшего заболевание) инфекционный эндокардит бывает:
    • стрептококковым;
    • стафилококковым;
    • энтерококковым и т.д.
  • По течению заболевание может быть:
    • острым (длительность менее 2 месяцев);
    • подострым (длительность более 2 месяцев).

Европейским обществом кардиологов в 2009 году была предложена следующая классификация инфекционного эндокардита.
  • Инфекционный эндокардит в зависимости от локализации (расположения) инфекции.
    • Левосторонний инфекционный эндокардит нативного (собственного) клапана.
    • Левосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана:
      • ранний (прошло менее 1 года после клапанной операции);
      • поздний (прошло более 1 года после клапанной операции).
    • Правосторонний инфекционный эндокардит.
    • Инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).
  • Инфекционный эндокардит в зависимости от формы приобретения (происхождения).
    • Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи:
      • нозокомиальный (внутрибольничный), развивающийся позже, чем через 48 часов после госпитализации;
      • ненозокомиальный (не внутрибольничный), развивающийся в течение менее, чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью. Бывает связан с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом (очищением крови вне организма) или переливанием крови в течение менее, чем 30 дней до развития первых проявлений инфекционного эндокардита. Бывает связан с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений инфекционного эндокардита. Развивается у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах (медицинских учреждениях, специализирующихся по уходу за тяжелыми и неизлечимо больными пациентами);
      • внебольничный инфекционный эндокардит (развивается в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев ненозокомиального инфекционного эндокардита).
    • Связан с внутривенным введением лекарственных препаратов: наркоманы без других источников инфицирования.
  • Активный инфекционный эндокардит:
    • инфекционный эндокардит с персистирующей (перемежающейся) лихорадкой и позитивной культурой крови (выявлением микроорганизма в крови пациента);
    • морфологические (внешние) признаки активного воспаления, обнаруженные при операции;
    • пациент, получающий антибактериальную терапию;
    • гистопатологические (полученные при анализе ткани организма) доказательства активного инфекционного эндокардита.
  • Повторный инфекционный эндокардит:
    • рецидив — повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же микроорганизмами, менее, чем через 6 месяцев после первичного инфицирования;
    • повторное инфицирование — инфицирование другими возбудителями или повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же бактериями, более, чем через 6 месяцев после первичного инфицирования.

Причины

Причинами инфекционного эндокардита являются его возбудители (микроорганизмы, вызывающие заболевание). В настоящее время известно 128 возбудителей инфекционного эндокардита. К ним относятся:
  • стрептококк,
  • стафилококк,
  • энтерококк,
  • грибы и др.
Факторы риска инфекционного эндокардита.
  • Внутрисердечные факторы риска:
    • врожденные (возникшие внутриутробно) и приобретенные пороки (нарушения структуры) сердца;
    • наличие протезированных клапанов;
    • наличие пролапсов (провисания створок) клапанов;
    • другие аномалии (особенности строения) сердца.
  • Внесердечная инфекция:
    • применение инвазивных (с проникновением внутрь организма) методов исследования;
    • наркомания с внутривенным введением наркотиков;
    • вторичный иммунодефицит (снижение защитных сил организма), возникающий в результате неконтролируемого применения антибиотиков и воздействия неблагоприятных экологических факторов;
    • операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, при наличии инфекции данных органов.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось повышение температуры, озноб, снижение аппетита и массы тела, уменьшение суточного объема выделяемой мочи, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, выявлялись ли у него пороки сердца (нарушения структуры сердца), принимал ли пациент какие-нибудь препараты внутривенно, выявлялось ли у него повышение артериального давления, контактировал ли он с наркотическими веществами. 
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков и кровоизлияний на коже и слизистых оболочках пациента (в полости рта), шумы при прослушивании тонов сердца. Артериальное давление может изменяться в сторону повышения или снижения в зависимости от формирования пороков сердца и гломерулонефрита (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата).
  • Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании и возникновение осложнений. При инфекционном эндокардите возможно появление анемии (снижение уровня гемоглобина крови), повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови) и скорости оседания эритроцитов (показатель, повышающийся при любом воспалении и по другим причинам). При развитии гломерулонефрита как осложнения инфекционного эндокардита в общем анализе мочи повышается количество лейкоцитов (белых клеток крови), появляются эритроциты (красные клетки крови) и белок.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.  
  • Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов (сгустков крови)), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
  • Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и собственным клеткам (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
  • Посев крови для выявления возбудителя (микроорганизма, вызвавшего заболевание) и определения его чувствительности к антибиотикам осуществляется неоднократно до начала лечения антибиотиками и на фоне терапии для оценки ее эффективности. Достоверным является выявление в посевах крови микроорганизма, способного стать возбудителем инфекционного эндокардита, если эти посевы были взяты дважды с интервалом 12 часов или три и более раз с интервалом не менее 30 минут между заборами крови. Желательно брать кровь для исследования из разных вен. Взятие крови для посева во время повышения температуры значительно повышает вероятность обнаружения возбудителя.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это метод выявления генетического материала возбудителя в крови пациента и в ткани клапанов сердца, взятой во время операции. Высокоинформативный метод, но имеет недостаток: положительная ПЦР может сохраняться в течение месяца после исчезновения возбудителя.
  • Анализ крови на D-димер (продукт разрушения сгустка крови) – это вещество свидетельствует о наличии в организме тромба (сгустка крови) давностью не более 14 дней.
  • Электрокардиография (ЭКГ). При эндокардите возможно появление нарушений ритма сердца, изменение размеров сердца, нарушение процесса реполяризации (восстановление сердца после его сокращения).   
  • Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при инфекционном эндокардите демонстрирует наличие шумов в проекции клапанов сердца, соответствующих имеющемуся пороку сердца.  
  • Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет оценить размеры и конфигурацию сердца, определить наличие застоя крови в сосудах легких, выявить инфаркт легкого при эмболии сосудов легких (закрытии просвета сосуда принесенным током крови сгустком крови с микроорганизмами). 
  • Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной (наравне с посевом крови) метод диагностики инфекционного эндокардита. Эхокардиография позволяет оценить размеры полостей и толщину мышцы сердца, обнаружить пороки сердца. Поскольку инфекционный эндокардит часто сопровождается воспалением мышцы сердца и перикарда (околосердечной сумки), эхокардиография позволяет выявить соответствующие изменения. Существует три главных эхокардиографических критерия в диагностике инфекционного эндокардита: вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к клапанам, любому участку внутренней оболочки сердца или к внутрисердечным медицинским устройствам), абсцессы (заполненные гноем полости рядом с клапанами, не имеющие сообщения с полостями сердца) и новая недостаточность протезированного клапана. При Допплер-ЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам и полостям сердца) выявляются нарушения движения крови при формировании пороков сердца.
  • Чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик вводится в пищевод) проводится при недостаточной информативности обычной эхокардиографии.
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, позволяющий получить точное изображение исследуемых органов (сердца, а также головного мозга, почек, селезенки при подозрении на их поражение).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов и позволяющий получить точное изображение органов (сердца, а также головного мозга, почек, селезенки при подозрении на их поражение).  
  • Возможна также консультация терапевта.

Лечение инфекционного эндокардита

Лечение инфекционного эндокардита должно быть начато незамедлительно после взятия крови (трижды с интервалом 30 минут) для посева с целью выявления в ней возбудителя (микроорганизма, вызывающего заболевание).
  • Медикаментозное лечение.
    • Антибиотикотерапия (лечение антибиотиками – препаратами, подавляющими рост микроорганизмов) проводится с учетом вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам (каждый микроорганизм подавляется только определенными видами антибиотиков), состояния сердечно-сосудистой системы, наличия осложнений инфекционного эндокардита и общего состояния организма. Длительность антибиотикотерапии составляет не менее 4-8 недель в зависимости от вида возбудителя.
    • Противогрибковые препараты при инфекционном эндокардите грибковой природы.
    • Глюкокортикоиды (аналоги гормонов коры надпочечников человека) применяются при нарастании реакции с вовлечением иммунной системы пациента, то есть при развитии гломерулонефрита (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата), артрита (воспаление суставов), васкулита (воспаление сосудов) и др.
    • Антиагреганты (группа препаратов, препятствующих свертыванию крови за счет нарушения склеивания кровяных пластинок – тромбоцитов) – применяются для профилактики тромбозов (образования сгустков крови).
  • Экстракорпоральное лечение (плазмаферез и др.) – это изменение состава и свойств крови пациента вне организма с помощью специальных приборов. Применяется для удаления из крови пациента циркулирующих иммунных комплексов (комплексы из чужеродного вещества и соединенных с ним защитных компонентов организма). 
  • Хирургическое лечение  используется примерно у половины больных инфекционным эндокардитом при развитии серьезных осложнений (разрушение клапанов сердца, наличие абсцессов – заполненных гноем полостей рядом с клапанами, не имеющими сообщения с полостями сердца).
В зависимости от сроков исполнения хирургическое лечение может быть:
  • экстренным (в течение 24 часов);
  • срочным (в течение нескольких дней);
  • отложенным (проводится после 1-2 недель антибиотикотерапии).
Показания к раннему (экстренному или срочному) хирургическому лечению инфекционного эндокардита.
  • Сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью).
  • Неконтролируемая инфекция:
    • значительные изменения внутри сердца: абсцессы сердца, большие (более 10 мм) вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к внутренней оболочке сердца) и др.;
    • повторяющиеся эпизоды повышения температуры и выявление в крови возбудителя более 7-10 дней;
    • выявление возбудителей, слабо поддающихся антимикробной терапии, – грибов и микроорганизмов с отсутствием чувствительности к многим антибиотикам;
    • профилактика эмболии (отрыв сгустков крови из полостей сердца, перенесение их током крови и закрытие просвета сосудов любых органов) у пациентов с наличием:
      • очень больших (более 15 мм) вегетаций;
      • эпизодов эмболии на фоне лечения;
      • признаков неблагоприятного прогноза.

Ведение больных до операции.
  • Выполнение коронарокардиографии (метод, при котором в собственные сосуды сердца и полости сердца вводится контраст (красящее вещество), что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови) проводится мужчинам старше 40 лет, имеющим не менее одного фактора риска или заболевание сосудов сердца в анамнезе. Коронарокардиография позволяет принять решение о необходимости одновременного оперативного вмешательства на собственных сосудах сердца.
    • Возбудитель должен быть уничтожен до хирургического вмешательства, если нет необходимости в срочной операции.
    • Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца во время операции, при котором датчик введен в пищевод) наиболее полезна для точного определения изменений структур сердца и для выбора хирургической тактики.

Цели операции:
  • полное удаление структур, содержащих возбудитель;
  • восстановление структур сердца, включая замену поврежденных клапанов биологическими (сделанными из тканей животных) или механическими (сделанными из медицинских сплавов) протезами.
Во время операции погибает примерно каждый десятый больной инфекционным эндокардитом. 

Осложнения и последствия

Осложнения инфекционного эндокардита.
  • Ранние осложнения (во время стационарного лечения):
    • сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью);
    • почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
    • инсульт (гибель участка головного мозга);
    • септический шок (особое перераспределение крови в организме, которое нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к нарушениям деятельности разных органов);
    • абсцессы сердца (заполненные гноем полости рядом с клапанами, не имеющие сообщения с полостями сердца).
  • Поздние осложнения (после стационарного лечения):
    • повторные инфекции;
    • сердечная недостаточность;
    • нарушение работы клапанов сердца с необходимостью в клапанной операции.
  • Осложнения после оперативного лечения инфекционного эндокардита:
    • нарушения свертываемости крови;
    • острая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
    • инсульт (гибель участка головного мозга);
    • острая сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью);
    • пневмония (воспаление легких);
    • атриовентрикулярная блокада (нарушение движения электрического импульса от предсердий к желудочкам). 
  • Прогноз инфекционного эндокардита зависит от четырех основных факторов:
    • характеристик пациента;
    • наличия  или отсутствия сердечных и несердечных осложнений;
    • вида возбудителя;
    • результатов эхокардиографии.

Признаки неблагоприятного прогноза.
  • Характеристики пациентов:
    • пожилой возраст;
    • инфекционный эндокардит протезированного клапана;
    • инсулин-зависимый (то есть требующий введения инсулина – препарата, обеспечивающего вхождение глюкозы – простого углевода – в клетки) сахарный диабет (заболевание, связанное с нарушением поступления глюкозы в клетки);
    • сопутствующие заболевания и состояния (например, сниженная масса тела, сердечно-сосудистые, почечные или легочные заболевания).
  • Наличие осложнений инфекционного эндокардита.
    • Сердечная недостаточность.
    • Почечная недостаточность.
    • Инсульт.
    • Септический шок.
    • Абсцессы сердца.
  • Вид возбудителя.
    • Золотистый стафилококк.
    • Грибы.
    • Грам-отрицательные (то есть не приобретающие фиолетовый цвет при использовании особой окраски – по Граму) микроорганизмы:
      • хокардиографические изменения (полученные при ультразвуковом исследовании сердца);
      • абсцессы сердца;
      • выраженное обратное движение крови в левой половине сердца;
      • снижение силы сердечных сокращений;
      • легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легких);
      • большие вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к клапанам, любому участку внутренней оболочки сердца или к внутрисердечным медицинским устройствам);
      • тяжелое нарушение функции протезированного клапана;
      • преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления (вторая цифра при измерении артериального давления).
Пациенты с сердечной недостаточностью, абсцессами сердца и/или стафилококковой инфекцией подвергаются самому высокому риску (погибают четверо из пяти) и нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве. 

Профилактика инфекционного эндокардита

  • Антибиотикопрофилактика (использование в профилактических целях антибиотиков – веществ, подавляющих рост микроорганизмов) должна быть рассмотрена только у пациентов самого высокого риска инфекционного эндокардита при выполнении медицинских процедур высокого риска.
  • Пациенты самого высокого риска инфекционного эндокардита.
    • Пациенты с протезированными (замененными на искусственные) клапанами.
    • Пациенты с предшествовавшим инфекционным эндокардитом.
    • Пациенты с врожденными пороками сердца:
      • без хирургической коррекции или с остаточными дефектами после операции;
      • в течение первых 6 месяцев после хирургического протезирования (замены частей тела на искусственные) структур сердца.
  • Медицинские процедуры самого высокого риска – это только стоматологические процедуры:
    • медицинское вмешательство на деснах и  корневой области зубов;
    • повреждение слизистой оболочки полости рта (в том числе пломбирование и процедуры в корневом канале).
 
Выбор препарата из группы антибиотиков при любых других хирургических манипуляциях (например, на органах дыхания, почках и др.) у пациентов из групп высокого риска развития инфекционного эндокардита осуществляется таким образом, чтобы антибиотик мог не только оказать профилактический эффект в области операции, но и не допустить развития инфекционного эндокардита. 
  • Источники
    • Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2010. 592 с.
    • Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004;363:139-149.
    • Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006;92:124-130. 

Источник: http://lookmedbook.ru/disease/infekcionnyy-endokar...

  • Автор: Evgheniii
  • 05.06.2015, 08:50
  • Посмотрели: 270


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Урологический сбор для профилактики простатита