Эглонил при головных болях напряжения

Давно обещанный пост СРК-4.

В предыдущих постах я вам рассказывал об этиологии и патогенезе СРК (СРК-3), о диагностике СРК и методах этой диагностики (СРК-2) и об эпидемиологических и демографических характеристиках СРК и факторах, предрасполагающих к СРК (СРК-1).

Сегодня же мы с вами поговорим, наконец, о лечении СРК.
Подчеркну, что речь у нас сегодня пойдет именно о лечении ДОСТОВЕРНО УСТАНОВЛЕННОГО СРК, когда исключены другие возможные причины состояния, другие заболевания ЖКТ, такие, как, допустим, хронические кишечные инфекции, или болезнь Крона, или неспецифический язвенный колит. То есть о лечении именно СРК как такового, а не о лечении "методом тыка", методом проб и ошибок чего-то непонятного, выступающего под наклеенной ленивым гастроэнтерологом маркой "СРК"

Как я уже ранее говорил вам неоднократно, в лечении СРК - больше половины успеха зависит от вас самих, а не от таблеток. И сейчас я вам подробнейшим образом поясню, что имеется под этим в виду.

Итак, ребята... Первый важнейший компонент в лечении СРК - это СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛЬНОЙ ДИЕТЫ.

А правильная диета при СРК - это так называемая low FODMAP diet - диета с ограничением трудно усвояемых и вызывающих повышенное газообразование, растяжение кишечника и поносы (из-за осмотического слабительного действия) низкомолекулярных углеводов (олигосахаридов) - фруктанов, галактанов, сорбитола, ксилитола, маннитола, мальтитола, лактитола, а также фруктозы и лактозы. Подробнее об этой диете позже - это отдельная большая и интересная тема.

В дополнение можно попробовать исключить или существенно ограничить глютен или потенциально аллергенные продукты, продукты, к которым обнаружены в крови IgE либо IgG антитела, и если помогает, то придерживаться и этого ограничения. Как я уже писал, у некоторой части больных с СРК наступает улучшение при соблюдении безглютеновой диеты или низкоаллергенных диет, даже в отсутствие каких-либо признаков целиакии, пищевых аллергий или сенсибилизации к глютену. А в опытах на мышках с экспериментальным стресс-индуцированным СРК было показано, что нейрогенное стрессовое воспаление кишечника менее выражено у мышек на безглютеновой диете, чем на обычной.

Кроме этого, важно не переедать, есть небольшими порциями 4-6 раз в день, с тем, чтобы минимизировать колебания уровня глюкозы в крови и выбросы гормонов, таких, как инсулин, глюкагон, холецистокинин, минимизировать гастро-колоректальный рефлекс (немедленный позыв в туалет после еды, что бывает у многих больных с СРК, из-за усиленного гастро-колоректального рефлекса, повышенной висцеральной чувствительности и повышенной чувствительности толстой кишки к холецистокинину).

Важно также не создавать избыточной нагрузки на поджелудочную железу и на секрецию желчи (у многих больных с СРК жирная или "тяжелая", трудно перевариваемая пища провоцирует усиление поносов, вздутия и дискомфорта в животе, даже в отсутствие явных признаков ферментной недостаточности поджелудочной), и не создавать благоприятных условий для избыточного размножения бактерий в кишечнике, избыточного брожения или гниения (что опять-таки означает - не объедаться сладким, которое усиливает процессы брожения, и не объедаться мясным/рыбным, которое усиливает процессы гниения). А если все-таки переели - то не ждите, пока на вас нападут последствия в виде вздутия живота и поноса, чтобы потом жаловаться на это врачу, а сразу же примите несколько таблеток фестала, панкреатина или другого панкреатического фермента, и несколько измельченных таблеток активированного угля или другого энтеросорбента. Помогите своей поджелудочной, вместо того, чтобы страдать, а потом ныть и жаловаться.

Второй важнейший компонент в лечении СРК, который зависит от вас самих - это СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ДНЯ. Показано, что в кишечнике, так же, как и в ЦНС, есть мелатониновые рецепторы, и что секреция мелатонина играет важную роль в регуляции перистальтики кишечника. И что симптоматика СРК значительно усиливается при дефиците мелатонина, при недосыпании, при сбитом режиме дня. И что экзогенный мелатонин (или агонисты мелатониновых рецепторов, подобные вальдоксану) уменьшают симптомы СРК. Поэтому, когда вы торчите по ночам за компьютером или смотрите до поздней ночи телевизор и т.п. - вы сами усугубляете свой собственный СРК. А потом жалуетесь. Поэтому - первым делом вам необходимо наладить режим дня, режим сна и отдыха и здоровый хороший глубокий сон.

Третий важный компонент в лечении СРК - это МИНИМИЗАЦИЯ СТРЕССОВ и всяких прочих психогенных, нервно-психических влияний на кишечник. Если для этого нужно сменить работу - ее нужно сменить. Если для этого нужно сменить образ жизни - его нужно сменить тоже. Если для этого нужно сменить место проживания, обстановку (например, разъехаться с родителями или развестись с нелюбимой женой) - то это тоже необходимо сделать. Иначе вы так и продолжите болеть.

Четвертое - это ПСИХОТЕРАПИЯ. Да-да, разговоры, слова, задания, упражнения, анализ мыслей, слов, поступков, исправление негативных паттернов мышления и поведения, психотерапевтическая борьба с тревогой и депрессией, с паническими атаками, социофобией и всем остальным, что сопутствует СРК. Обучение справляться со стрессами. Обучение нервно-мышечной релаксации и медитации, аутогенной тренировке. И обучение делать именно то, чего боитесь - выходить на улицу, в люди, на работу или учебу, преодолевая страх "а вдруг прихватит", "а вдруг живот заболит", "а вдруг понос случится". И постепенно приучаясь терпеть эти ощущения все дольше и дольше. Это ОЧЕНЬ важно и ОЧЕНЬ помогает. Казалось бы, где голова, а где кишечник. Казалось бы, как могут разговоры и слова помочь от проблем с кишечником. Однако же помогает.

Пятое - это обучение так называемой биологической обратной связи (БОС) и тренировка кишечника на толерантность к растяжению (bowel distension training). В принципе на Западе это делается очень изящным автоматизированным методом - вам в задницу вставляется датчик давления (сфигмоманометр), который может растягиваться и надуваться, растягивая собой кишку, а вас самих сажают за компьютер, на котором отображается как давление внутри кишки, так и ваша реакция на увеличение внутрикишечного давления (такая, как учащение пульса, выделение пота и изменение кровяного давления). И вас учат управлять своим кишечником и толерировать эти ощущения таким образом, что вы научаетесь все лучше и лучше расслабляться, все лучше и лучше контролировать перистальтику кишечника и все меньше и меньше испытывать дискомфорта, страха и тревоги и позывов в туалет при растяжении кишечника. Однако вы можете делать подобные же тренировки и сами, без всякой специальной аппаратуры и компьютера - просто используя в качестве инструмента для подобного растяжения кишечника маленькую клизму-грушу и постепенно, раз за разом, неделя за неделей, увеличивая вводимый объем жидкости или воздуха и обучаясь толерировать возникающие при этом ощущения и не пугаться их и хорошо расслабляться. Но не следует увлекаться этим методом, т.к. злоупотребление клизмой само по себе способно усиливать СРК.

Далее, очень важно систематическое потребление растворимых пищевых волокон (растворимой клетчатки, растворимой целлюлозы) - например, псиллиума (Метамуцил и его аналоги). Это одинаково хорошо и полезно и при СРК с преобладанием поносов, и при СРК с преобладанием запоров. Это позволяет наладить более регулярный систематический стул без запоров, поносов и вздутий. Напротив, НЕрастворимая клетчатка (отруби и др.) нередко даже ухудшает симптоматику СРК, и ею увлекаться не нужно и даже вредно.

Теперь поговорим о медикаментах. О лекарствах, эффективных при СРК.

Самое важное и самое эффективное при СРК - это, как ни странно, не какие-то специфические кишечные лекарства, а самые что ни на есть обыкновенные антидепрессанты. Они действуют не только "на голову" (еще раз повторюсь, что никто и не говорит, будто при СРК "вся проблема только в голове"), но и на серотониновые и прочие рецепторы кишечника.

СРК с преобладанием поносов и/или болевого синдрома - это одна из немногих клинических ситуаций, при которых я предпочитаю назначать в качестве препаратов первой линии трициклические антидепрессанты - особенно амитриптилин, во вторую очередь анафранил. Хотя вообще-то ТЦА не относятся к моим любимым антидепрессантам, из-за худшей переносимости и бОльшего числа побочек по сравнению с современными СИОЗС и СИОЗСИН. Но при СРК с преобладанием поносов или болей они имеют преимущество в эффективности, и бывают эффективны в малых дозах, меньших, чем при эндогенных депрессиях (типа 75 мг амитриптилина или 100 мг анафранила), и удовлетворительно переносятся.

А если почему-либо ТЦА данному больному не идёт или плохо переносится, то я предпочитаю при СРК с поносами или болями назначать СИОЗСИН (венлафаксин или дулоксетин) либо пароксетин (из всех СИОЗС он чаще других "запирает").

А при СРК с запорами - я предпочитаю другие СИОЗС (эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, флувоксамин).

Очень люблю при СРК назначать миртазапин или миансерин - помимо всего прочего, он блокатор 5-HT3 и 5-HT2 серотониновых рецепторов кишечника и ЦНС, тормозит перистальтику, уменьшает поносы, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, оказывает противорвотное действие и уменьшает нередко имеющуюся у больных с СРК тошноту.

По той же причине я люблю назначать в составе схем тразодон (5-HT2 блокатор) и атипичные нейролептики типа кветиапина, оланзапина (тоже мощные 5-HT2 блокаторы в кишечнике и ЦНС). И еще они хорошо сочетаются с другими антидепрессантами - то есть, никто не мешает нам при недостаточной эффективности одного антидепрессанта замутить комбинацию наподобие "венлафаксин + миртазапин" или "флуоксетин + оланзапин" :)

Эффективны при СРК также анксиолитики, прежде всего бензодиазепиновые (на Западе даже есть масса комбинированных препаратов типа "бензодиазепин + спазмолитик/антидиарейное средство" - например, диазепам + отилониум, или диазепам + лоперамид в одной таблетке - специально для лечения больных с СРК). Причем эффект бензодиазепинов при СРК не обязательно и не только центральный, через голову - он отчасти и кишечный, через бензодиазепиново-ГАМК рецепторный аппарат кишечника. И показано, что у многих больных с СРК толерантность к "кишечному" эффекту бензодиазепинов не развивается, даже когда развивается толерантность к анксиолитическому и седативному эффектам. Поэтому на Западе бензодиазепины при СРК назначают много, охотно и часто, и часто - в составе комбинированных таблеток. И не особенно боятся развития зависимости. Ну а в России, ввиду особенностей регулирования выписки бензодиазепинов, приходится довольствоваться тем, что пока не занесено в наркосписки - феназепамом, грандаксином... Слава богу, есть удовлетворительно работающий небензодиазепиновый стрезам (этифоксин). Есть послабее, но вроде бы тоже работающий адаптол (мебикар), который я, впрочем, при СРК не жалую из-за наличия у него самого желудочно-кишечных побочек. И есть седативный антигистамин атаракс (гидроксизин), который я в качестве анксиолитика не люблю и не применяю, но при кожном зуде или при СРК как дополнительное средство - ради бога, почему нет, если помогает. Афобазол не применяю и никому применять не рекомендую, ибо фуфломицин.

Еще СРК - одна из немногих клинических ситуаций, где я охотно и с удовольствием применяю в качестве анксиолитика и регулятора перистальтики устаревший для всего остального древний советский беллатаминал - в нем в составе бутобарбитал (спазмолитик, седатик и слабый анксиолитик), дигидроэрготамин (альфа-1 блокатор, что хорошо, поскольку наш кишечник обильно засыпан симпатоадреналовыми импульсами) и атропин (холинолитик, спазмолитик и антидиарейное средство). Прям ваще то-что-надо :)

Эффективен при СРК с преобладанием поносов финлепсин (карбамазепин), причем не только за счет центрального действия, но и за счет действия на "тормозные" аденозиновые рецепторы кишечника. И СРК - это одна из немногих клинических ситуаций, в которых я из всех нормотимиков предпочитаю в качестве средства первой линии именно карбамазепин, а не имеющие желудочно-кишечные побочки и нередко сами вызывающие поносы вальпроаты (депакин/конвулекс) или литий.

Эффективны при СРК с преобладанием поносов или болей также лирика (прегабалин) и габапентин, а также баклофен. Причем опять-таки - не только из-за центрального анксиолитического, анальгетического и миорелаксирующего действия на напряженные мышцы брюшной стенки, но и из-за прямого действия на ГАМК-рецепторы кишечника.

И здесь я тоже очень люблю комбинации - например, "амитриптилин + финлепсин", "амитриптилин + лирика" :)

Еще при СРК эффективны промоторики - такие, как эглонил (сульпирид), мотилиум (домперидон), церукал (метоклопрамид), ганатон (итоприд). Причем, что интересно, их эффективность универсальна - несмотря на то, что зовутся они прокинетиками и должны "ускорять" перистальтику, на самом деле они хороши и при СРК с преобладанием запоров, и при СРК с преобладанием поносов. Они делают перистальтику ЖКТ более стабильной и предсказуемой, и урежают как поносы, так и запоры. Очень люблю эту группу :) И опять же часто комбинирую - например, амитриптилин с финлепсином и вышеупомянутым эглонилом :)

Очень хорошо при СРК с преобладанием поносов работает 5-HT3 антагонист ондансетрон (зофран, латран, китрил, осетрон) и другие сетроны - гранисетрон, трописетрон, палоносетрон - можно курсами, можно под язык "по потребности", когда прихватило. Очень ценю. А если бы его цена не кусалась, то ценил бы еще больше. А на Западе даже есть для СРК специальный 5-HT3 антагонист алосетрон, которого нет в России.

Эффективны при СРК с преобладанием поносов и болей центральные альфа-2 адреностимуляторы и блокаторы имидазолиновых рецепторов типа клофелина, но из-за того, что клофелин нынче в России учётный, а также из-за синдрома отмены клонидина, пришлось приспособиться юзать Физиотенз (моксонидин) и сирдалуд (тизанидин). Голь на выдумки хитра :)

Эффективны бывают антагонисты кальция - верапамил, "дипины" (нифедипин и др.), оказывающие не только психотропное (нормотимическое и противотревожное), но и прямое спазмолитическое действие на кишечник.

Есть некоторое количество пациентов, которым помогает, когда "прихватывает", антимигренозный препарат суматриптан (5-HT1B/D агонист) и другие триптаны. Но это не для систематического лечения.

При СРК с преобладанием запоров - хорошо работает 5-HT4 агонист тегасерод, аналоги простагландинов - мисопростол (сайтотек), любипростон, а также агонист мотилиновых рецепторов антибиотик эритромицин (курсами, когда совсем все плохо с запорами).

Симптоматически - применяю при поносах антидиарейные препараты (имодиум - лоперамид, атропин в каплях, дифеноксилат, кодеин), спазмолитики (отилониум, мебеверин, дротаверин, папаверин и др.). Курсами, при обострениях. Или по потребности (типа - прихватило - положил сублингвально имодиум). Не постоянно. При запорах - соответствующая диета, мягкие слабительные типа лактулозы, сорбитола, магния оксида.

При СРК с преобладанием болей - симптоматически, в дополнение к психотропной терапии, по потребности спазмоанальгетики (типа баралгин, спазмалгон) или НПВС типа ибупрофена (ингибиторы ЦОГ) коротким курсом при обострениях. Длительный прием НПВС - не рекомендую, т.к. показано, что длительный прием НПВС нередко служат причиной ухудшения состояния при СРК.

В дополнение к психотропным средствам иногда назначаю курсом с целью коррекции воспалительного компонента (то самое знаменитое нейрогенное воспаление) 5-аминосалициловую кислоту (месалазин, салофальк) или сульфасалазин (салозинал), или делагил (хлорохин), или кетотифен, или антагонисты лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст, пранлукаст). Другое при СРК не юзаю - более серьезные противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты, такие, как метотрексат или меркаптопурин, или циклоспорин, при СРК не показаны и не оправдывают риск побочных эффектов, зато оправданы при НЯК или болезни Крона.

Охотно назначаю бакпрепараты, короткий курс "кишечных антибиотиков", т.к. есть данные, что дисбиоз и избыточный рост бактерий в тонкой кишке усугубляют симптоматику СРК.


__________________________________
Каждый раз, когда ты можешь помочь кому-то, просто сделай это и радуйся тому, что Бог отвечает на чьи-то молитвы через тебя.

Источник: http://psy-ru.org/viewtopic.php?f=3&t=1270

  • Автор: VHandJMfan
  • 03.06.2015, 02:59
  • Посмотрели: 368


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Тахикардия перебои