Антебиотик для панкреатита

Хронический панкреатит

В начале нашего столетия один из крупных клиницистов и физиологов сказал, что покидает область исследования поджелудочной железы без большого сожаления и без больших достижений. Думается, что к концу XX века в связи с произошедшей на наших глазах технологической и диагностической революцией в медицине положение в панкреатологии серьезно изменилось.

Немного истории
Первое систематическое описание острого панкреатита было сделано R. Fitz в 1889 году. Через 7 лет H. Chiari выдвинул концепцию острого панкреатита как процесса самопереваривания. В 1901 году E. Opie связал острый панкреатит и желчнокаменную болезнь. 28 лет спустя R. Elman нашел способ определения активности амилазы крови в качестве диагностического теста при остром панкреатите.
После большого перерыва в 1974 году C. Ledesma обосновал важное положение о значении миграции камней желчного пузыря для развития острого панкреатита.
В поздние 70-е годы наконец была создана современная техническая база надежной диагностики заболеваний поджелудочной железы посредством ее визуализации при помощи УЗИ, КТ, ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии). Этот вклад был сделан многими учеными разных стран.
В 1988 году на фоне бурного развития эндоскопических методов лечения была показана эффективность ЭРХПГ и эндоскопической сфинктеротомии в лечении желчнокаменного панкреатита.
В 1996 году Каролини была показана эффективность сериновой протеазы в предупреждении ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита. В этом же году Виткомб с коллегами показал, что генетическая мутация трипсиногена в 117 положении аргинина на гистидин у детей с наследственным панкреатитом приводит к формированию у них хронического панкреатита.
И наконец, в 1997 году было показано, что введение антагониста тромбоцитарного активирующего фактора оказывает значительное влияние на прогноз у больных с тяжелым острым панкреатитом.
Это всё реальные и значительные достижения, вселяющие в нас надежду на успех в оказании помощи таким пациентам.
Классификация хронического панкреатита.
В мире существует много классификаций хронического панкреатита, и особенно много их в нашей стране. Почти каждый кандидат медицинских наук, защищая свою диссертацию, стремится предложить и обосновать собственный вариант классификации этой патологии. Я думаю что сейчас в этом пока нет острой необходимости, поскольку у гастроэнтерологического сообщества в мире, по крайней мере на ближайшие десятилетия, сложились определенные устойчивые представления о том, как надо классифицировать панкреатит.
В соответствии с этим сегодня выделяют следующие основные его формы:
1. Алкогольный панкреатит.
2. Билиарный панкреатит, т. е. панкреатит, обусловленный камненосительством и изменениями в поджелудочной железе, связанными с блокадой протоков железы при движении этих камней.
Долгое время две эти формы — алкогольный и билиарный — в совокупности составляли примерно 70% от общего числа заболеваний панкреатитом. 30% приходилось на т. н. идиопатический панкреатит. В последние годы гастроэнтерологи во многих клиниках провели много специальных исследований, направленных на расшифровку природы этой формы панкреатита, и в конечном счете значительная часть идиопатического панкреатита перешла в категорию билиарного , т. к. выяснилось, что бессимптомное камненосительство и т. н. «микрокристаллическая» болезнь являются виновниками еще примерно половины из упомянутых выше 30%.
3. Наследственный или семейный панкреатит занимает примерно 10% в общей структуре.
4. Идиопатический панкреатит, при котором природа изменений в поджелудочной железе остается пока нерасшифрованной. На его долю сегодня приходится от 10 до 15%.
Основные принципы лечения хронического панкреатита
Доминирующим фактором в клинике хронического панкреатита (ХП) является боль, следовательно мы должны уметь избавить пациента с ХП от этой боли. В подавляющем числе случаев боль эту удается купировать в течение ближайшей недели при помощи очень простых мероприятий:
— голод;
— обезболивающие средства — простые анальгетики;
— инфузионная терапия.
Если боль персистирует долее недели, если она не убывает по своей интенсивности, то за этой болью мы должны искать осложнения панкреатита, в частности, это может быть простой некроз, не осложнившийся инфекцией, или инфекционный инфильтрат.
При обнаружении признаков некротизации поджелудочной железы как правило назначается антибиотикотерапия. Из всех антибиотиков наиболее эффективными в этой ситуации показывают себя Имипенем или комбинация, включающая в себя антибиотик из группы аминогликозидов, метронидазол и один из антибиотиков широкого спектра действия.
Если в результате недельного лечения болевой синдром все же сохраняется, сохраняется лихорадка, как правило, прибегают к биопсии поджелудочной железы для определения наличия ее инфицированности. При инфицированности некротического очага проводится хирургическая некрэктомия, если же инфицирование не подтверждается, то терапия антибиотиками продолжается на протяжении 4-6 недель.
Клиника панкреатита
В качестве примера можно привести один из характерных случаев.
Пациентка 34 лет поступила в клинику с атакой острого панкреатита после алкогольного эксцесса. Когда мы говорим об атаке острого панкреатита, мы не должны забывать, что речь идет об обострении уже существующего панкреатита. Исходный контрастный компьютерный скан указывал на наличие интерстициального панкреатита, т. е. хронического панкреатита, сопряженного с перипанкреатическим воспалением и накоплением жидкости в малом сальнике.
Больная выздоровела, но через 6 недель после выписки врач в поликлинике выявил при пальпации безболезненное плотное образование в эпигастрии. Проведенная контрастная компьютерная томография позволила выявить псевдокисту диаметром 9 см, давящую на стенку желудка.
Это довольно типичная ситуация, встречающаяся в специализированной панкреатологической клинике, и для того, чтобы в ней разобраться, рассмотрим несколько принципиальных положений.
Когда больной поступает с острым панкреатитом, то мы должны для себя в первую очередь решить, каков по течению этот острый панкреатит, каков его прогноз: относится ли он к разряду тяжелых, или это умеренный панкреатит.
Признаками тяжелого острого панкреатита могут быть:
а) (поли)органная недостаточность и/или
б) локальные осложнения:
— некроз;
— абсцесс;
— псевдокиста;
в) неблагоприятные ранние прогностические признаки по критериям Ranson или APACHE-II.
Органная недостаточность у больного с атакой острого панкреатита проявляется очень простыми симптомами:
— Шок: систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
— Дыхательная недостаточность: PaO2 ? 60 мм рт. ст.;
— Почечная недостаточность: креатинин > 2 мг/дл;
— Желудочно-кишечное кровотечение с интенсивностью более 500 мл за 24 часа.
Достаточно наличия одного из этих показателей, чтобы отнести этого пациента в разряд прогностически неблагоприятных, требующих чрезвычайно интенсивной терапии и пристального внимания.
Одним из местных осложнений, определяющих тяжесть течения острого панкреатита, является инфицированный некроз, для клиники которого характерно то, что:
— на протяжении 7-10 дней сохраняются признаки интоксикации;
— не разрешается (поли)органная недостаточность;
— длительное время сохраняется высокий лейкоцитоз;
— сохраняется лихорадка.
Как правило, это является признаками инфицирования некротического очага, причем некротизация может составлять от 30% поджелудочной железы до ее полного некроза. Соответствующим может быть и инфицирование, которое:
— происходит обычно в первые две недели с момента начала атаки;
— инициируется такими основными инфекционными агентами, как Clebsiella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, т. е. чаще всего это грамотрицательная микрофлора, требующая специфического подбора антибиотиков.
Для выявления очагов некроза применяется специфический метод диагностики — динамическая контрастная компьютерная томография. Радиоактивный контраст не попадает в зоны некроза, что позволяет на компьютерно-томографических срезах видеть эти очаги некроза. После диагностики некротических рычагов назначаются антибиотики, по крайней мере на протяжении недели-полутора.
Возможен и стерильный, т. е. неинфицированный некроз, когда ситуация может иметь два варианта развития. В случае, когда ухудшения состояния не происходит, пациент требует косультации со стороны только гастроэнтеролога, поскольку в большинстве таких случаев возможно консервативное лечение антибиотиками на протяжении 4-6 недель.
В том случае, если улучшения состояния на протяжении 7-14 дней не происходит, или появляются признаки нарастания органной недостаточности, возможно хирургическое удаление некротизированных масс.
Одним из часто встречающихся вариантов локального осложнения при тяжелом остром панкреатите является псевдокиста, как в приведенном выше клиническом примере. Псевдокисты могуть быть первично экстрапанкреатическими, не ассоциированными со значительным некрозом поджелудочной железы, и могут не прилежать к желудку или двенадцатиперстной кишке.
Как правило, лечить такие кисты, если они не осложняются кровотечением или нагноением, пытаются консервативно. В случае осложнения лечение их безусловно должно носить эндоскопический и хирургический характер.
Говоря об экстрапанкреатических псевдокистах, ассоциированных или обусловленных  значительным панкреатическим некрозом, или о наличии у пациента большого некротического поля, замещенного псевдокистой, такие изменения панкреатологи называют некротической полостью. Лечение в этом случае исключительно хирургическое.
При очередной атаке острого панкреатита или после нее встречается такое осложнение хронического панкреатита, как вовлечение в патологический процесс селезенки. Анатомическая близость поджелудочной железы с воротами селезенки делает это осложнение очень вероятным: хвост поджелудочной железы практически упирается в ворота селезенки, поэтому процесс в поджелудочной железы может оказывать влияние на селезенку.
Воспаление хвоста поджелудочной железы может приводить:
— к развитию субкапсулярной гематомы селезенки;
— к эрозии панкреатической псевдокисты в ворота селезенки., к компрессии селезенки и ее увеличению до значительных размеров.
В этом случае в качестве лечения используется дистальная панкреаэктомия и спленэктомия.
Бывает, что в результате влияния процесса в поджелудочной железе на селезеночную вену изменяется местный кровоток и происходит тромбоз селезеночной вены. Это приводит, как правило, к усилению болей в эпигастральной области, а также к увеличению селезенки, которое в ряде случаев требует экстренной диагностики и соответствующего лечения, в частности спленэктомии.
В число тяжелых органных осложнений у больных с хроническим панкреатитом входят желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частой и серьезной их причиной у таких пациентов являются псевдоаневризмы. Возможны также кровотечения в пределах псевдокисты.
Основными симптомами такого внутриполостного кровотечения, в частности кровотечения в полость псевдокисты, являются увеличение ее в размерах, что видно на компьютерных томограммах, и длительная некупируемая боль. Всякая длительная персистирующая боль у пациента с хроническим панкреатитом требует не смены или увеличения дозы анальгетиков, а тщательного поиска причины персистенции боли. Как правило, за тяжелой персистирующей болью скрывается то или иное осложнение панкреатита.
Редкими, но чрезвычайно тяжелыми осложнениями могут быть:
— инфаркт поперечной ободочной кишки, который проявляется общим тяжелым состоянием пациента , а при компьютерной томографии выявляется панкреатический экссудат, достигающий поперечной ободочной кишки. Лечение в этом случае безусловно хирургическое;
— нарастающая желтуха, являющаяся наиболее частым осложнением хронического панкреатита, встречающимся в практике терапевта. В этом случае обязательно необходимо проводить дифференциальную диагностику между опухолью головки поджелудочной железы и псевдотуморозной формой панкреатита, обусловленной значительной инфильтрацией, отеком головки поджелудочной железы, что приводит к стенозу общего желчного протока и к развитию острой подпеченочной желтухи.
Чаще всего лечение в этом случае консервативное, направленное на ликвидацию отека, инфильтрации поджелудочной железы. Оно же носит и дифференциально-диагностический характер — диагноз ex juvantibus. В случае медленного разрешения инфильтрата производится установка стента в общий желчный проток для дренирования желчеоттока;
— панкреатический асцит или панкреатический плевральный выпот, также достаточно часто встречающийся в практике терапевта-панкреатолога. Чаще всего они бывают обусловлены или разрывом панкреатического протока или истечением в брюшную или плевральную полость содержимого псевдокисты или панкреатического протока. Формируется некупируемый неисчерпаемый плевральный выпот. Многочисленные пункции не спасают таких пациентов, через некоторое время выпот в плевральной полости вновь накапливается. Формируется некупируемый неисчерпаемый асцит.
Лечение в этом случае как правило либо эндоскопическое — производится установка стента в панкреатический проток с целью шунтирования зоны разрыва и блокирования выхода панкреатического сока в брюшную или плевральную полость, либо хирургическое — дренирование псевдокисты или резекция части поджелудочной железы в зоне разрыва.
Патогенез острого панкреатита
Вопрос о том, что же вызывает атаки панкреатита при его хроническом течении, что инициирует этот тяжелый болевой синдром с последующим формированием внешнесекреторной или эндокринной недостаточности, является очень интересным.
В настоящее время накоплены убедительные данные, свидетельствующие о том, что в основе острого панкреатита, вне зависимости от того, билиарный это панкреатит, алкогольный или семейный, лежит трансформация в поджелудочной железе трипсиногена в активную форму трипсина. Долгое время между учеными шла дискуссия о том, где же происходит первичное нарушение — внутри- или внеклеточно. Сейчас, как будто бы чаша весов склоняется все больше и больше в пользу того, что активация трипсиногена в трипсин происходит внутриклеточно, и активированный таким образом трипсин начинает ту, по существу разрущительную, деятельность, которая и приводит впоследствии к более или менее значительному некротизированию.
В пользу этой гипотезы говорит, во-первых то, что в эксперименте в разных моделях показано резкое повышение уровня активности трипсина еще до морфологического появления хорошо очерченных изменений.
Далее, ингибиторы трипсина и в модельных исследованиях, и в клинике предупреждают развитие панкреатита. Так, в частности, в клинике они предупреждают развитие ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита.
И наконец, у детей с врожденным панкреатитом расшифрован механизм развития этой формы патологии. Механизм развития врожденного, или наследуемого, семейного, панкреатита в молодом возрасте заключается в том, что у таких пациентов нарушается механизм внутриклеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин.
Имеются достоверные доказательства, что в основе этого нарушения лежит одна точечная мутация: в 132 положении молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это полностью меняет весь механизм инактивации, приводя впоследствии к развитию хронического семейного панкреатита.
На модели было показано, что введение аналога холецистокинина церулеина приводит к резкому повышению активности трипсина прежде, чем в последующем обнаруживаются морфологические изменения. В контрольных исследованиях при введении физиологического раствора такого резкого повышения трипсина не наблюдается, и соответственно не наблюдается и морфологических изменений.
В другом модельном опыте у крыс в двух группах при помощи холиндефицитной диеты специально вызывали острый панкреатит. Крысам одной группы ингибитор трипсина габексат вводился до начала холиндефицитного кормления. Крысам другой группы он начинал вводиться после индукции панкреатита этой холиндефицитной диетой.
Процент выживания в первой группе крыс был весьма значителен — 80-85%. Во второй группе панкреатит прогрессировал и выживаемость не превышала 20%.
Известно, что эндоскопическая ретроградная холангеопанкреатография (ЭРХПГ) это довольно сложная процедура. В зависимости от опыта и взыскательности эндоскописта, в зависимости от серьезности клиники частота развития острого панкреатита после проведения ЭРХПГ колеблется от 5 до 20%. Об этом надо помнить и направлять своих пациентов туда, где этот риск меньше.
В ходе клинических исследований (1996 г.) было показано, что если пациентам вводить габексат перед ЭРХПГ, то результаты выглядят следующим образом:
 

Таблица 1

Предупреждение габексатом ЭРХПГ-ассоциированного острого панкреатита
Параметр Габексат Контроль
Число обследованных, чел. 100 100
Подъем активности сывороточной амилазы, чел. 64 68
Боль в животе, чел. 6 14
Развился острый панкреатит, чел. 2 8

Как видно из таблицы, применение габексата позволяет снизить более чем вдвое риск развития болевого синдрома и в 4 раза — риск развития острого панкреатита.
Таким образом, предупреждение протолитической активности трипсина является важной мерой профилактики острого и хронического панкреатита.
Сейчас патологи и клиницисты хорошо знают, что после первого водействия на ткани поджелудочной железы, носящего как правило инфекционный или агрессивный ферментный характер, наступает вторая волна — действие цитокинов. Цитокины придают процессу пролонгированный воспалительный характер, и вслед за фермент-опосредованным воспалением наступает фаза цитокин-опосредованного воспаления.
И при остром, и при хроническом панкреатите различают две группы цитокинов:
а) провоспалительные:
— IL-1, IL-6, IL-8;
— TNF (Фактор некроза опухоли);
— PAF (Тромбоцитарный активирующий фактор);
б) антивоспалительные:
— IL-10;
— антагонисты рецепторов LL-1 и др.
Применение антагониста PAF Лексифанта при лечении острого панкреатита в группе тяжелых больных серьезно повлияло на их прогноз (см. Табл. 2)
 

Таблица 2

Лексифант и острый панкреатит
Параметр Лексифант Плацебо
Развитие псевдокист, % 15,4 13,8
Смертность, %  10,3 20,4

Таким образом, мы сегодня лечим хронический панкреатит. Иногда нам удается сделать, а в подавляющем большинстве случаев не удается, потому что большинство пациентов с хроническим панкреатитом — алкоголики, а работа с этим контингентом чрезвычайно тяжела.
Что же ждет больных хроническим панкреатитом? Является ли он сам по себе только неприятным заболеванием для пациентов и их лечащих врачей, или его последствия более серьезны?
Выяснилось, что хронический панкреатит и курение являются факторами риска развития рака поджелудочной железы. При банальном хроническом панкреатите — алкогольном панкреатите суммарная вероятность развития рака поджелудочной железы в течение нескольких десятилетий жизни возрастает до 16-17%, с каждым десятилетием увеличиваясь на 4%.
У больных с наследственным панкреатитом, у которых болезнь регистрируется уже в детском и юношеском возрасте, накопленный риск развития рака поджелудочной железы достигает уже 40-50%.
Таким образом, заболевание это требует дальнейшего пристального изучения.

В. Т. ИВАШКИН, академик РАМН

Источник: http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/razno/panc....

  • Автор: Осман Абделла
  • 16.10.2015, 19:03
  • Посмотрели: 351


Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Приборы для лечения геморроя в домашних условиях цена